JUKNIS CARA PENGISIAN FORMULIR EARLY WARNING SYSTEM (EWS)

RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

A. JUKNIS CARA PENGISIAN NATIONAL EARLY WARNING SCORE (NEWS)

KOLOM CARA PENGISIAN

Label identitas Tempeli dengan barcode pasien
Tanggal Diisi dengan tanggal melakukan EWS
Jam Diisi dengan jam melakukan EWS
RR Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
SpO2 Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Alat Bantu O2 Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Suhu Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Tekanan darah Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien untuk tekanan sistole
Nadi Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Tingkat kesadaran Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Kadar gula darah Diisi dengan angka hasil pemeriksaan gula darah
Total NEWS score Diisi dengan total score
Paraf Diisi dengan paraf yang melakukan tindakan skoring

B. JUKNIS CARA PENGISIAN MODIFIED EARLY OBSTETRIC WARNING SCORE

(MEOWS)

KOLOM CARA PENGISIAN

Label identitas Tempeli dengan barcode pasien
Tanggal Diisi dengan tanggal melakukan EWS
Jam Diisi dengan jam melakukan EWS
RR Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
SpO2 Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Alat Bantu O2 Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Suhu Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Tekanan darah sistole Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien untuk tekanan sistole
Tekanan darah diastole Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien untuk tekanan diastole
Nadi Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Tingkat kesadaran Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Nyeri Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Lochea Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Protein urine Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Total MEOWS score Diisi dengan total score
Paraf Diisi dengan paraf yang melakukan tindakan skoring

C. JUKNIS CARA PENGISIAN PEDIATRIC EARLY WARNING SCORE (PEWS)

UNTUK USIA < 28 HARI

KOLOM CARA PENGISIAN

Label identitas Tempeli dengan barcode pasien
Tanggal Diisi dengan tanggal melakukan EWS
Jam Diisi dengan jam melakukan EWS
RR Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
SpO2 Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Alat Bantu O2 Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Suhu Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Tekanan darah Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien untuk tekanan sistole
Nadi Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Warna Kulit Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Tingkat kesadaran Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Kadar gula darah Diisi dengan angka hasil pemeriksaan gula darah
Total PEWS score Diisi dengan total score
Paraf Diisi dengan paraf yang melakukan tindakan skoring
 D. JUKNIS CARA PENGISIAN PEDIATRIC EARLY WARNING SCORE (PEWS)
UNTUK USIA < 1 TAHUN

KOLOM CARA PENGISIAN

Label identitas Tempeli dengan barcode pasien
Tanggal Diisi dengan tanggal melakukan EWS
Jam Diisi dengan jam melakukan EWS
RR Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
SpO2 Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Alat Bantu O2 Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Suhu Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Tensi Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien untuk tekanan sistole
Nadi Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Warna Kulit Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Tingkat kesadaran Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Kadar gula darah Diisi dengan angka hasil pemeriksaan gula darah
Total PEWS score Diisi dengan total score
Paraf Diisi dengan paraf yang melakukan tindakan skoring

E. JUKNIS CARA PENGISIAN PEDIATRIC EARLY WARNING SCORE (PEWS)

UNTUK USIA 1 - 5 TAHUN

KOLOM CARA PENGISIAN

Label identitas Tempeli dengan barcode pasien
Tanggal Diisi dengan tanggal melakukan EWS
Jam Diisi dengan jam melakukan EWS
RR Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
SpO2 Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Alat Bantu O2 Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Suhu Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Tensi Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien untuk tekanan sistole
Nadi Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Warna Kulit Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Tingkat kesadaran Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Kadar gula darah Diisi dengan angka hasil pemeriksaan gula darah
Total PEWS score Diisi dengan total score
Paraf Diisi dengan paraf yang melakukan tindakan skoring

F. JUKNIS CARA PENGISIAN PEDIATRIC EARLY WARNING SCORE (PEWS)

UNTUK USIA 5 - 11 TAHUN

KOLOM CARA PENGISIAN

Label identitas Tempeli dengan barcode pasien
Tanggal Diisi dengan tanggal melakukan EWS
Jam Diisi dengan jam melakukan EWS
RR Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
SpO2 Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Alat Bantu O2 Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Suhu Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Tensi Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien untuk tekanan sistole
Nadi Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Warna Kulit Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Tingkat kesadaran Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Kadar gula darah Diisi dengan angka hasil pemeriksaan gula darah
Total PEWS score Diisi dengan total score
Paraf Diisi dengan paraf yang melakukan tindakan skoring
 G. JUKNIS CARA PENGISIAN PEDIATRIC EARLY WARNING SCORE (PEWS)
UNTUK USIA 12 – 16 TAHUN

KOLOM CARA PENGISIAN

Label identitas Tempeli dengan barcode pasien
Tanggal Diisi dengan tanggal melakukan EWS
Jam Diisi dengan jam melakukan EWS
RR Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
SpO2 Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Alat Bantu O2 Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Suhu Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Tensi Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien untuk tekanan sistole
Nadi Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Warna Kulit Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Tingkat kesadaran Diisi dengan angka score sesuai kondisi pasien
Kadar gula darah Diisi dengan angka hasil pemeriksaan gula darah
Total PEWS score Diisi dengan total score
Paraf Diisi dengan paraf yang melakukan tindakan skoring