FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS SIMPANG PESAK

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela
mengisi kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini.
Kami menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata
akan digunakan untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial. Untuk meningkatkan
kualitas dan kuantitas pelayanan di UPTD Puskesmas Simpang Pesak.
Agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan
memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana tujuannya untuk menilai
tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan.
Nama :
Umur :
JenisKelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Petunjukpengisian!

Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan nilai sebagai berikut :
Nilai 1: Tidak Memuaskan
Nilai 2: Kurang Memuaskan
Nilai 3: Memuaskan
Nilai 4: Sangat Memuaskan

No URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN

.
1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang 1 2 3 4
tunggu
2. Kedisiplinan Petugas dalam memberikan
pelayanan
3. Penampilan Petugas dalam bertugas
menggunakan seragam yang selalu tampil
dalam keadaan rapi bersih dan sopan
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami
kesulitan
5. Kejelasan Petugas dalam memberikan
informasi kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam memberikan
pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan
RumahSakit
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan
pelanggan
10. Petugas tidak memandang status social dan
memperlakukan peserta dengan hormat dan
sopan
Hari / tanggal :
Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :