Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F-PTK

Tanggal : 20 / 02 / 2017
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SMKS ISLAM 1 KOTA BLITAR
2 NSS 322056501004 NPSN 20535055
3 Alamat Sekolah JL. MUSI NO.6 BLITAR
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap MUSITI
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3505116801680001 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir BLITAR , 2 8 / 0 1 / 1 9 6 8
8 Nama Ibu Kandung TUMINAH
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal DSN KRANGGAN
Dusun Dusun Kranggan RT 2 ## RW 1 ##
Kelurahan / Desa POJOK Kode Pos 6 6 1 8 2
Kecamatan Kec. Garum
Kabupaten / Kota Kab. Blitar
Propinsi Prop. Jawa Timur
10 Agama Islam
11 N P W P 6 7 - 9 7 6 - 4 1 0 - 0 - 6 5 3 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak MUSITI
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Muhtarom
Pekerjaan Suami / Istri Wiraswasta
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS Diperbantukan
17 Jika PNS, N I P 196801282007012017
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
20 NUPTK 0460746648300022 ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
21 Jenis PTK
22 Status Aktif Guru Mapel
23 SK Pengangkatan 813/165/422.201.2/2007
24 TMT Pengangkatan 0 1 0 1 2 0 0 7
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Kab/Kota
26 SK CPNS 813/165/422.201.2/2007
27 TMT CPNS 0 1 0 1 2 0 0 7
28 TMT PNS 0 1 0 2 2 0 0 9
29 Pangkat / Golongan III/b
30 Sumber Gaji APBD Kabupaten/Kota
31 Kartu Pegawai P 010542 ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
32 Karis / Karsu 183338 ) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Penugasan
33 No Surat Tugas 813/165/422.201.2/2007
34 Tgl Surat Tugas 1 3 1 1 2 0 0 7
35 TMT Tugas 0 1 0 1 2 0 0 7
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 1 1 3 6 0 8 7 1 8 ##
E-Mail musiti1968@gmail.com

Page 1
 Formulir PTK

Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi Urutan

1 Kewirausahaan 1

ANAK
Tanggal Tahun
No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Lahir Masuk
1 Anak KandungSMA / sederajat 0008770732 FAISAL AGUS MUSTOFA L BLITAR 2000-08-15 2016
2 Anak KandungSD / sederajat FARIDAH LATHIFATUL NI'MAH P BLITAR 2010-03-09 2016

BEASISWA
Sampai Masih
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun
Tahun Menerima

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran
1 Diklat Fungsional Kependidikan MGMP DINAS PENDIDIKAN DAERAN 2013 Sekretaris
2 Diklat Fungsional Kependidikan WORKSHOP KEWIRAUSAHAAN DINAS PENDIDIKAN JATIM 2014 Peserta
3 Diklat Manajemen Pelatihan Implementasi Kurikulum 2013
Badan PSDMPK dan PMP, PPPPTK BOE
2014 Peserta
4 Diklat Fungsional Kependidikan Workshop Guru Pendamping Implementasi
DINAS PENDIDIKAN
Kurikulum 20 PROPINSI 2014 Peserta
5 Diklat Fungsional Kependidikan DIKLAT INSTRUKTUR NASIONAL P4TK GURUBOE
MATAMALANG
PELAJARAN 2016 PESERTA
KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keterangan

KESEJAHTERAAN
Sampai
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Status
Tahun

TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Nominal Status
Tahun
1 Tunjangan Profesi Guru
Tunjangan Profesi guru
Dinas pendidikan APBN 2012 2016 3084200 Masih

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan TST Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor
1 Lainnya UJIAN PELATIHAN IMPLEMENTASI
BADAN
K13 PSDMPK DAN PMP, PPPPTK
2014
BOE 84
2 TPA UKG KEMENDIKBUD 2015 85

Page 2
 Formulir PTK

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB Gaji Pokok
Golongan Tahun Bulan
1 III/a 822.3/1134/410.201.2/2011 2011-04-27 2011-06-01 8 0 2121600
2 III/b 822.3/468/410.201.2/2013 2013-04-22 2013-06-01 10 0 2492400
3 III/b 822.3/1964/410.201.2/2015 2015-04-06 2015-06-01 12 0 2909600

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan
1 Guru PC/291/A-2/VII/1997/SK 1997-07-21

RIWAYAT KEPANGKATAN
Masa Kerja Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan
Tahun Bulan
1 III/a 813/254/422.201.2/2008 2008-12-31 2009-02-01 5 8
2 III/b 823/150/410.201.2/2011 2011-08-08 2011-10-01 8 4

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun Masi
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM Smt IPK
Studi Masuk Lulus h
1 Ilmu Pengetahuan
SD / Sosial
sederajatDra
(IPS) SD BENDOGERIT
FPIPS1 BLITAR
Ya 1975 1981 1737 Tidak 0 7.1
2 Umum SMP / sederajatDra SMP N 5 BLITAR
FPIPS Ya 1981 1984 915 Tidak 0 7.9
3 Ilmu Pengetahuan
SMASosial
/ sederajat
(IPS)
Dra SMAN 1 BLITAR
IPS Ya 1984 1987 6794 Tidak 0 7.14
4 Ilmu Pengetahuan
S1 Sosial (IPS)Dra IKIP NEGERI FPIPS
MALANG Ya 1987 1992 87422428722
Tidak 0 2.5
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG No. Peserta
Sertifikasi
1 Sertifikasi Pendidik 1441133102964 2011 Kewirausahaan 113311938001 11056533110342

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan
1 Guru Pertama, lll/a 813/254/422.201.2/2008 2009-02-01
2 Guru Pertama, lll/b 823/150/410.201.2/2011 2011-10-01

RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts Jenis Lembaga No SK Tgl SK TMT TST Tempat TTD SK
No Jenjang Mapel Diajarkan
Lembaga Kepegaw PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
1 SMA / sederajat
Dinas Pendidikan
PNS Diperbantukan
Kabupaten/Kota
Guru Mapel
Walikota Blitar
813/165/422.201.2/2007
2007-11-132007-01-012016-02-25SMK ISLAM
Drs.H.Djarot
1 BLITARKewirausahaan
Saiful Hidayat, MS
2 SMA / sederajat
Dinas Pendidikan
PNS Diperbantukan
Kabupaten/Kota
Guru Mapel
Walikota Blitar
813/251/422.201.2/2008
2008-12-312009-02-012016-02-24SMK ISLAM
Drs.H.Djarot
1 BLITARKewirausahaan
Saiful Hidayat, MS
3 SMA / sederajat
Dinas Pendidikan
PNS Diperbantukan
Kabupaten/Kota
Guru Mapel
Walikota Blitar
823/150/410.201.2/2011
2011-08-082011-10-012016-02-25SMK ISLAM
MUH.
1 BLITAR
SAMANHUDI
Kewirausahaan
ANWAR, SH

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SMKS ISLAM 1 KOTA BLITAR Pendidik/Tenaga Kependidikan

Drs. SOLIHIN MUSITI

NIP: NIP: 196801282007012017

Page 3