Studi Kasus PharCare 3

Analisis DRPs
Kasus 1
Profil Pasien

1. Data Pasien
Nama : Tn. E. B.
Nomor RM : 123.456.789
Jenis kelamin : Laki - laki
Tanggal lahir : 29 Mei 1959
Usia : 59 tahun 3 bulan
BB/TB : 60 kg/ 160 cm
IMT : 23,4 kg/ cm2
Tanggal MRS : 23 Agustus 2018 melalui IGD
Tanggal KRS : 28 Agustus 2018
Diagnosa : ADHF
Ischemic Cardiomyopathy
Hipokalemia
DPJP : dr. A., SpJP (K)
Keluhan Utama
Sesak napas, memberat 1 hari SMRS
2. Riwayat Pasien
a. Riwayat Penyakit Sekarang:
Sesak napas sejak 1 minggu SMRS, memberat 1 hari SMRS, sesak semakin memberat jika
beraktivitas dan tidur terlentang, tidur harus menggunakan 3 bantal; nyeri dada atipikal;
nyeri ulu hati hilang timbul; BAB (+), BAK (+)
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
PJK (+) pernah dirawat di ICCU tahun 2016. Hasil Diagnostik Coronary Angiografi (DCA): CAD
SVD, DM(-), HT (-)
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
d. Riwayat Sosial
Menikah, hubungan dengan anggota keluarga baik, pegawai swasta
e. Riwayat Alergi
Tidak ada
 f. Riwayat Pengobatan
Rekonsilasi obat

Tindak lanjut saat

No Nama Generik Regimen
MRS
1. Furosemide 1 x 40 mg, PO Terapi dilanjutkan
2. Spironolacton 1 x 25 mg, PO Terapi dilanjutkan
3. Clopidogrel 1 x 75 mg, PO Terapi dilanjutkan
4. Bisoprolol 1 x 2,5 mg, PO Tunda
5. Simvastatin 1 x 10 mg, PO Terapi dilanjutkan
6. Candesartan 1 x 8 mg, PO Stop

3. Data Objektif Pasien

a. Tanda Vital dan Kondisi Klinik
Tanda-tanda
23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8
vital
Tekanan darah
120/80 110/60 120/68 120/70 120/80 110/70
(mmHg)
Nadi
88 73 64 58 58 60
(x/menit)
Respiration Rate
20 20 18 18 20 20
(x/menit)
Suhu
36,2 36,7 35,9 36,7 36,3 36,7
(C)
KU/GCS CM /456 CM/ 456 CM/ 456 CM/ 456 CM/ 456 CM/ 456
Saturasi O2
98 98 98
(%)
Lemas + + + + + +
+ + + + + +
Sesak
(kurang) (kurang)
Nyeri dada
Nyeri ulu hati +
Muntah +
A/I/C - - - - - -
Balance cairan + 300 -350 -350 -350
Akral Hangat, kering
b. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Nilai rujukan 23/8 25/8 28/8

Hemoglobin 13.3 - 16.6 g/dL 13.9
Leukosit 5.00 - 10.00 x 10^3/µL 12.43
Trombosit 150 – 450 x 10^3/µL 370
K 3.5 – 5.1 mEq/L 3.3 3.1 3.6
Na 136 – 145 mEq/L 146 146
Cl 98 – 107 mEq/L 96 95
BUN 7 - 18 30 31
Serum kreatinin 0,6 – 1,3 mg/dL 1,1
CKMB 7 – 25 U/L 13.9
Troponin <14 U/L 23.07
SGOT < 41 U/L 73
SGPT 0 – 50 U/L 66
Albumin 3.4 – 5.0 g/dL 4.07
GDA < 100 mg/dL 228
HbA1c 4.5 – 6.2 % 5.8%
CRP 0 – 19 mg/dL 12.41
Analisa Gas Darah
pH 7.35 – 7.45 7.5 Kesan:
PCO2 35 – 45 32 Alkalosis respiratorik
PO2 80 – 100 86
HCO3 22 – 26 25
BE -3,5 - + 2,0 1.8

c. Pemeriksaan Penunjang lain

Ecocardiography Katup : MR trivial

Dimensi ruang jantung: LA dilatasi, LV dilatasi, RA
dilatasi, RV dilatasi
Fungsi sistolik LV menurun (EF: 23%)
Analisis segmental: LV akinetik dianteroseptal,
inferoseptal, septal, anterior,
segmen lain hipokinetik
Tidak terdapat LVH

Kesan EKG:

Old Miokard Infark Inferior dan anteroseptal, LBBB

4. Profil Terapi
Agustus, tanggal...
Terapi
23 24 25 26 27 28
O2 3 lpm, prn
Infus PZ     500cc,drip 24 jam
Infus KN2 500 cc/ 24 jam, 7tpm    
Furosemide 2,5 mg/ jam, IV    
Furosemide     20 mg/ 8 jam, IV
Spironolactone 50 mg   1 – 0 – 0, PO
Ramipril 2,5 mg     1 – 0 – 0 , PO
Digoxin 0,25 mg       0,25mg/24 jam, PO
Clopidogrel 75 mg       75 mg/ 24 jam, PO
Atorvastatin 20 mg     20 mg/ 24 jam, PO  
KSR     3 x 600 mg, PO
KCl premixed     25 mEq/ 24 jam, IV
Metoclorpamide     10 mg/ 12 jam, IV
ISDN   5 mg/ 8 jam, PO  
Bisoprolol       2,5 mg/24 jam, PO  

Obat Pulang
KSR 3 x 600 mg, PO Clopidogrel 1 x 75 mg, PO
Furosemide 2 x 40 mg, PO Atorvastatin 1 x 20 mg, PO
Spironolactone 1 x 50 mg, PO ISDN 3 x 5 mg, PO
Ramipril 1 x 2,5 mg, PO
Digoxin 1 x 0,25 mg, PO
Kasus 2
Profil Pasien

1. Data Pasien
Nama : Nn. T. N. R.
Nomor RM : 413 – 34 - 05
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 15 Agustus 1990
Umur : 27 tahun 11 bulan
BB/TB : 53 kg/ 155 cm
IMT : 21, 2 kg/ cm2
Tanggal MRS : 24 Juli 2018, melalui IGD
Diagnosa : Hipertensi Urgency, CKD stage V on CAPD
2. Riwayat Pasien
Keluhan Utama
Sakit kepala sejak 3 hari SMRS disertai pandangan tampak buram, serta pemeriksaan tekanan
darah dirumah sistolik > 200 mmHg
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sakit kepala sejak 3 hari SMRS disertai pandangan tampak buram, sakit kepala rasa berdenyut.
Batuk dahak sejak 6 hari SMRS. BAK (+), + 100 ml/ 24 jam. Demam (-), sesak nafas (-), nyeri dada
(-).
Riwayat Penyakit Dahulu:
Gagal ginjal sejak 2 tahun terakhir (2016), sempat rutin cuci darah 2x seminggu selama 1 tahun, 1
tahun belakangan mulai menggunakan CAPD. Hasil biopsi ginjal di Singapura menunjukan
glomerulonefritis. Riwayat hipertensi sejak 2 tahun terakhir, rutin kontrol ke poli ginjal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga memiliki riwayat penyakit autoimun. Ibu: SLE (+)
Ibu dan kakek: hipertensi (+)
DM (-), jantung (-), ginjal (-)
Riwayat Sosial
Belum menikah, saat ini tidak bekerja, tanggungan BPJS, alkohol (-)
Riwayat Alergi
 Ceftriakson, reaksi: gatal, merah, bentol
Riwayat Pengobatan
Rekonsiliasi obat

Sumber
No Nama Generik Regimen Keterangan
Obat
1. Nifedipin 30 mg 1 x 1 tab, po RS Terapi
2. Candesartan 16 1 x 1 tab, po RS dilanjutkan saat
mg MRS dengan
3. Clonidin 0,15 mg 2 x 1 tab, po RS aturan pakai
sama
4. Bisoprolol Diminum Beli sendiri, di minum jika
5. Captopril 25 mg tidak rutin berdasar setelah
konsultasi konsumsi obat
dengan dokter TD masih
dokter yang > 140 mmHg
biasa
merawat

3. Data Objektif Pasien

Tanda-Tanda Vital dan kondisi klinik

IGD Ruang Rawat

Tanda-tanda
24/7 25/7 26/7
vital
24/7 M P S M P
Tekanan darah 236/151 170/111 152/101 146/93 143/90 156/93
(mmHg)
Nadi 83 82 99 85 82
(x/menit)
Respiration 22 20 20 17 18 17
Rate (x/menit)
Suhu (C) 36,4 36,5 37 36,5 36,4 37,2
Saturasi O2 (%) 97 97 99 99 99
Kesadaran CM CM CM CM CM CM
Kondisi umum TSS TSS TSS TSS TSS TSS
Nyeri kepala VAS 1 - 3 VAS 3 VAS 2 VAS 2 VAS 2 VAS 2
Batuk dahak + + + + +
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap
Test Nilai Rujukan Unit 26-7 24-7
Hemoglobin 12.0 - 14.0 g/dL 8.1 8.2
Hematokrit 37.0 - 43.0 % 22.8 22.6
Eritrosit 4.00 - 5.00 10^6/µL 2.88
MCV/VER 82.0 - 92.0 fL 79.2 78.2
MCH/HER 27.0 - 31.0 pg 28.1 28.4
MCHC/KHER 32.0 - 36.0 g/dL 35.5 36.8
Jumlah Trombosit 150 - 400 10^3/µL 307 283
Jumlah Leukosit 5.00 - 10.00 10^3/µL 7.51 8.37
Hitung Jenis
Basofil 0-1 % 0.4 1
Eosinofil 1-3 % 2 2
Neutrofil 52.0 - 76.0 % 63.7 69
Limfosit 20 - 40 % 23.3 22
Monosit 2-8 % 6.7 6

Pemeriksaan elektrolit
Test Nilai Rujukan Unit 26/7 24/7
Natrium (Na) Darah 94 - 111 mEq/L 127 126
Kalium (K) Darah 3.3 – 5. 4 mEq/L 3.4 3.5
Klorida (Cl) Darah 98.0 - 107.0 mEq/L 99.2 103
Calcium (Ca) Darah 8.4 – 10.2 mg/dL 8.5
Magnesium (Mg0 1.6 – 2.6 mg/dL 1.82

Tes Nilai rujukan Unit 24/7

Fungsi ginjal
Kreatinin 0.6 – 1.2 mg/dL 10.56
eGFR mL/min 7
Ureum 0 - 49 mg/dL 95.4
Fungsi hati
SGPT 0 - 33 U/L 27
SGOT 0 - 26 U/L 29
 Albumin 3.4 – 4.8 g/dL 3.52
Pemeriksaan lain
PT pasien 9.8 – 11.2 detik 9.7
PT kontrol 10.3
APTT pasien 31.0 - 47.0 detik 35.2
APTT kontrol 34.7
D-dimer kuantitatif 0.0 – 0.3 mg/dL 0.4
Glukosa darah sewaktu < 200 mg/dL 89
Fosfat 2.3 – 4.7 mg/dL 6.2

4. Daftar Problem Medis

1. Hipertensi Urgency
2. CKD stage V on CAPD
3. Anemia ec renal disease
4. Hiperfosfatemia

5. Pemberian Obat
Juli, tanggal
Terapi Regimen 24 25 26
(IGD)
N-asetil sistein 3 x 200 mg, po ✓ ✓ ✓
Candesartan 1 x 16 mg, po ✓ ✓ ✓
Nifedipin 1 x 30 mg, po ✓ ✓
Nifedipin 1 x 60 mg ✓
Clonidin 1 x 0, 15 mg, po ✓ ✓
Clonidin 3 x 0, 15 mg, po ✓ ✓
Carvedilol 1 x 6,25 mg ✓

Terapi cairan:

Tgl Cairan Obat yang Vol. Kec. Infus Durasi

ditambahkan
24/7 NaCl 0,9 % KCl 50 mEq 500 mL 7 tpm 24 jam
25/7 NaCl 0,9% Nicardipin 50mg 50 mL 7,5 cc/ jam 6 jam
26/7 NaCl 0,9% Nicardipin 50mg 50 mL 7,5 cc/ jam 6 jam
26/7 NaCl 0,9 % KCl 50 mEq 500 mL 7 tpm 24 jam

Obat pulang:
Carvedilol 6,25 mg 2 x 1 tab
Clonidine 0,15 mg 4 x 1 tab
Nifedipin 30 mg 1 x 2 tab (60 mg)
Candesartan 16 mg 1 x 1 tab
N- asetil sistein 200 mg 3 x 1 caps