ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. W DENGAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK ETCAUSE

STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG MUKAROMAH RSU
MUHAMMADIYAH BUMIAYU

Dosen Pembimbing : Ns. Wahyu Riyaningrum, S.Kep., M.Kep

Disusun Oleh :

Hassan Akbar Pambudi

1911010011

PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMADIYAH PURWOKERTO
2021
 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hassan Akbar Pambudi

Ruangan & RS : Mukaromah & RS Siti Aminah Bumiayu

Tanggal Kelolaan : 09 Februari 2021

I. PENGKAJIAN
a. Identitas
1. Pasien / klien
Nama : Ny. W
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Alamat : Citamiyang, Kec.Bantarkawung. Kab. Brebes
No Register : 00-25-68-90
2. Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur :-
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Citamiyang, Kec.Bantarkawung. Kab. Brebes
Hub. dengan pasien: Anak
b. Riwayat

Alasan Masuk/keluhan : Ny.W dengan keluhan yang dialami klien anggota

gerak atas sebelah kanan terasa lemah. Pasien
mengatakan tangan lemas susah digerakan.
Riwayat Penyakit sekarang : keluarga pasien membawa pasien ke rumah sakit pada
hari senin pukul 15.00 WIB. Keluarga pasien

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
mengatakan pasien tidak sadar kurang lebih 3 jam
sebelum masuk rumah sakit,mulut pasien merot tetapi
sekarang sudah tidak,tangan kanan lemas dan memiliki
riwayat terpeleset di rumah kurang lebih 7 bulan yang
lalu.
: Jatuh di rumah kurang lebih 7 bulan yang lalu
: Tidak ada penyakit riwayat keluarga

c. Pengkajian Fungsional
1) Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
- Pasien mengatakan kurangnya pengetahuan dalam memelihara
kesehatan
- Pasien jika sakit langsung di bawa ke Rumah sakit
- Pasien tidak rutin di cek
2) Nutrisi dan metabolik
- Sebelum sakit makan secara mandiri,porsi makan 3x sehari 1
porsi,jenis makanan nasi, sayur dan lauk pauk, Makanan kesukaan
tidak ada, Pantangan tidak ada, Cemilan k\ue basah dan
kerupuk,jumlah minum 10-12 gelas/hari
- Saat sakit pasien tidak mampu makan sendiri dibantu dengan
menggunakan NGT memberikan diet cair lewat sonde 4 kali
3) Eliminasi
- Sebelum sakit pasien BAB secara kontinensia (teratur untuk lebih dari
7 hari)

- Sebelum sakit pasien BAK secara kontinensia (teratur untuk lebih dari
7 hari)
- Saat sakit pasien BAB secara kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
 - Saat sakit pasien BAK secara kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)

4) Tidur dan istirahat

- Sebelum sakit pasien tidur pukul 20.00-05.00
- Saat sakit pasien sering tidur
5) Pola aktifitas dan latihan
- Sebelum sakit mampu melakukan mobilitas harian secara mandiri
- Saat sakit pasien tidak mampu melakukan mobilitas harian secara
mandiri
6) Presepsi sensorik
- Sebelum sakit pasien responnya baik dan nyambung saat diajak bicara.
- Saat sakit pasien bicara ngelantur dan tidak dapat berkomunikasi
dengan baik.
7) Persepsi diri dan konsep diri
- Pasien merasa penyakit ini cobaan dari Allah
SWT dan dapat disembuhkan dan pasien ingin sembuh dengan keadaan tubuhnya
saat ini

8) Seksual dan reproduksi

- Pasien mengatakan sudah mempunyai anak
- Pasien sudah menopose
9) Pola hubungan peran
- Pasien sebagai ibu rumah tangga, hubungan baik dengan keluarga dan
tetangga
10) Pola pengelolaan koping dan stress
- Jika pasien mempunyai masalah pasien menceritakan kepada
anaknya
11) Sistem nilai dan keyakinan
 - Pasien mengatakan selalu beribadah kepada Allah SWT dan pasien
tidak mempunyai kepercayaan tertentu.
d. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
- Keadaan umum : Samnolen (mengantuk) GCS = E:2, V=4, M=3
- Kepala : Rambut berwarna hitam, agak keriting, bersih
- Mata : Bentuk simetris, tidak ada sekret, pupil isokor, konjungtiva
tidak anemis, pasien tidak menggunakan alat bantu
pengelihatan
- Hidung : Bentuk simetris, tidak adanya polip, tidak adanya sekret,
penciuman baik.
- Telinga : Bentuk simetris, tidak ada serumen dan pendengaran baik.
- Gigi dan mulut : Kebersihan baik, tidak memakai gigi palsu
- Daerah leher : Trakhea lurus dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar limfe.
- Jantung :
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Terdengar bunyi pekak/datar
A: S1 dan S2 normal, tidak ada bunyi tambahan
- Paru-paru :
I: Bentuk simetris, pergerakan dada kanan dan dada kiri sama, tidak adanya
penggunaan otot bantu nafas
P: Fremitus pada dada kanan dan dada kiri sama
P: Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
A:Terdengar vesikuler, tidak terdengar bunyi suara nafas tambahan (tidak
adanya wheezing, ronkhi, dan krekels)
- Abdomen :
I: Tidak adanya asites dan tidak adanya bekas jaringan perut
A: Terdengar bising usus 9 kali/i
 P: Tidak ditemukan adanya hepatomegali/pembesaran hepar
P: Timpani
- Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan pada genetalia pasien
- Eksterimtas :Tangan sebelah kanan lemah tidak bisa bergerak
bebas,tangan sebelah kiri terpasang infus,kaki kanan sedikit lemas

1 4

3 4

- Tanda-tanda vital :
Kesadaran umum: Samnolen
Suhu : 36,0 derajat C Nadi :130x/mnt
RR : 20x/mnt TD :139/90mmHg
SpO2 : 98% + O2 nasal GCS = E:2, V=4, M=3
e. Data penunjang lain
Laboratorium : Dilakukasn
Ro (Hasil) : Dilakukan

EKG (Hasil) : Dilakukan

Terapi/obat-obatan:
- Injeksi Citiclin 2.500 mg
- Injeksi Meco balamir 2.500 mg
- IvFD Asering 16 tpm
 f. Analisa Data

Tgl/jam Data Problem Etiologi

09/02/2021 Data Subjektif: Hambatan Gangguan
- Keluarga pasien mengatakan mobilitas fisik neuromuskuler
pasien di rumah tidak sadar kira- pada ekstremitas
kira 3 jam sebelum masuk bagian kanan
Rumah sakit,mulut sempat merot
tetapi sekarang sudah tidak.
- Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien tidak bisa
beraktivitas secara mandiri.
Data Objektif
- TD : 139/90mmHg
- Nadi : 113/mnt
- RR:20X/mnt
- Suhu : 36 derajat C
- Mulut merot
- Kekuatan otot

1 4

3 4
 09/02/2021 Data Subjektif Resiko perfusi Faktor resiko
- Keluarga pasien mengatakan jaringan serebal Embolisme
tangan kanan pasien lemas
karena memiliki riwayat
terpleset di rumah kira-kira 7
bulan yang lalu.
Data Objektif
- TD : 139/90mmHg
- Nadi : 113/mnt
- RR:20X/mnt
- Suhu : 36 derajat C
- Mulut merot
- Kekuatan ototnya

1 4

3 4

- DX dari dokter =
SNH

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan neuromuskuler pada ekstremitas bagian
kanan.
2. Resiko perfusi jaringan serebal dg faktor resiko emboli
III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NNnN Diagnosa Perencanaan

o. Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Hambatan Setelah diberikan - Kaji kekuatan otot - Mengidentifikasi
. mobilitas fisik asuhan klien kelemahan dan
b.d Gangguan keperawatan - Anjurkan untuk dapat
neuromuskuler selama 2 x24 jam mengubah posisi memberikan
pada diharapkan minimal 2 jam sekali informasi
ekstremitas hambatan - Pantau TTV klien (TD) mengenai
bagian kanan. mobilitas fisik pemulihan.
dapat teratasi - Menurunkan
dengan indikator terjadinya trauma
atau iskemia
Indikator A T jaringan.
Pergerakan 1 5 - Hipertensi dapat
ekstermitas menjadi faktor
Kekuatan 1 5 pencetus
otot
Rentang 1 5
gerak
(ROM)
2 Resiko perfusi Setelah diberikan - Monitor mekanika - Memonitor
. jaringan asuhan tubuh pasien mekanisme tubuh
serebal dg keperawatan - Bantu pasien pasien
faktor resiko selama 2x24 jam melakukan latihan - Membantu pasien
emboli diharapkan fleksi sederhana melakukan fleksi
masalah Resiko - Edukasi penggunaan untuk
perfusi jaringan matras/tempat
serebal dg faktor duduk/bantal yang
resiko emboli dapat lembut,jika
teratasi dengan diindikasikan
indikator - Bantu untuk
mendemonstrasikan
Indikator A T posisi tidur yang tepat
Tingkat 1 5
kesadaran
Tekanan 2 5
darah
sistolik
Reflek 2 5
syaraf
IV. IMPLEMENTASI

Hari, No. Implemenetasi Respon Paraf

Tgl/Jam Dx
Selasa 09 1. - Mencoba mengkaji - Respon kurang
Februari kekuatan oto pada bagian baik karena
2021, ekstremitas kanan tangan pasien
08:30 lemas.
WIB - Mengukur TTV - Respon pasien
kooperatif.

Selasa 09 2. - Mengajak berkomunikasi - Respon kurang

Februari dengan pasien baik karena
2021, pasien berbicara
09:00 - Mengukur TTV tidak jelas.
WIB - Respon pasien
kooperatif
Rabu 10 1. - Membantu untuk - Respon pasien
Februari mendemonstrasikan tampak bingung
2021, fleksi sederhana - Respon pasien
12.00 - Mengukur TTV kooperatif.
WIB
12.30 2. - Membantu - Respon pasien
WIB mendemonstrasikan baik di bantu
posisi tidur semi fouwer dengan keluarga

15:30 3.. - Mengukur TTV - Respon pasien

WIB kooperatif
V. EVALUASI

No.D Tgl/Jam Evaluasi

x
1. Selasa, 09 Februari S : Keluarga pasien mengatakan anggota gerak bagian
2021
kanan lemas untuk digerakkan
09:00 WIB
O : pasien terlihat lemas dan kekuatan ekstremitas
bagian kanan menurun
Indikator A T H
Kaku sendi 5 4 2
Gerakan tidak terkoordinasi 5 4 2
Kelemahan fisik 5 4 2
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji kekuatan otot klien
- Anjurkan untuk mengubah posisi minimal 2 jam
sekali
- Pantau TTV klien (TD)

2 09:00 WIB S : Keluarga pasien mengatakan pasien ngelantur

O : pasien terlihat bingung saat berbicara dan
bicaranya tidak jelas
A : Masalah belum teratasi
Indikator A T H
Tingkat kesadaran 1 3 5
Tekanan darah sistolik 2 3 4
Reflek syaraf 2 3 4

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor mekanika tubuh pasien
 - Bantu pasien melakukan latihan fleksi sederhana

1 Rabu, 10 Februari 2021 S : pasien mengatakan tidak bisa makan secara

12:30 WIB
mandiri
O : pasien terlihat lemas, makan dibantu
menggunakan
NGT
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji kekuatan otot klien
- Pantau TTV
P:L
2 12:30 WIB S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa
duduk
dengan posisi semifowler
O: Pasien tampak lebih baik dan bisa menggerakan
tangannya secar perlahan
A: Masalah sedikit teratasi
P: Hentikan Intervensi