BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI

I. IDENTITAS

Nama Pasien :Ny. R Ruang : 5/6 RM : 458683

an

Jenis :Perempuan Umur : 24 Agama : Islam

Kelamin tahun

Pekerjaan :IRT Suku : Sunda Pendidikan :

SMA

Alamat : Kp Kutaluhur RT 01 RW 07 Ciburuy Bandung Barat

Dikirim Oleh : UGD Tgl. Dirawat : 26-09-2017 Jam :21.30

Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 27 -11-2017 Tgl. Keluar :- Jam : -

Keadaan waktu pulang : sembuh/perbaikan/tidak sembuh/pulang

paksa/lain-lain Pasien meninggal pada tgl.: − Jam :

1. Anamnesis
Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir
Anamnesis umum :
Pasien G2P1A0 gravida 11-12 minggu, datang dengan keluhan keluar
darah dari jalan lahir sejak satu hari SMRS. Keluar darah dari jalan lahir
berwarna merah segar dan disertai mulas. Pasien sudah ganti pembalut

1
sebanyak 2x dengan noda darah pada bagian tengah pembalut. Keluhan
keluar darah dari jalan lahir berupa flek berwarna cokelat sebelumnya ada
pada tanggal 20 November 2017. Keluhan perdarahan dari jalan lahir yang
dirasakan oleh ibu disertai dengan keluarnya gumpalan darah dan adanya
mulas-mulas.

Anamnesis Khusus
Keluhan keluar darah dari jalan lahir tidak disertai dengan adanya nyeri
bagian perut bawah yang mendadak, tidak juga disertai keluarnya
gelembung-gelembung cairan atau seperti telur ikan pada jalan lahir.

Anamnesis Tambahan
Pasien merasa terlambat haid dengan hari pertama haid terakhir tanggal
18 September 2017. Pasien mengeluhkan mual-mual pada pagi hari namun
tidak sampai muntah. Kehamilan diketahui pasien ketika kontrol ke bidan
dengan usia kehamilan menginjak 4 minggu. Pasien sudah kontrol
sebanyak 2x yaitu di bidan dan dokter kandungan.
Riwayat kehamilan anak pertama, ibu mengatakan melahirkan secara
spontan ditolong oleh bidan. Usia kehamilan aterm dengan berat badan
2.900 gram dan panjang badan 50cm. Riwayat Antenatal Care teratur
sebanyak Sembilan kali.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama berupa keguguran ada, yaitu
pada ibu pasien. Ibu pasien dua kali keguguran dan pasien merupakan
anak tunggal.

Riwayat Menstruasi

2
- Menarche : 13 tahun
- Siklus : 28 hari
- Lama : 5-6 hari
- Banyaknya : 2-3x ganti pembalut dalam sehari
- Sifat darah : Normal
- Dismenorhae : Tidak ada

Riwayat Kehamilan Sekarang

- Usia ibu hamil : 24 tahun
- HPHT : 18 September 2017
- Taksiran Persalinan : 25 Juni 2018
- Usia Kehamilan : 11-12 minggu
- Perdarahan Pervaginam : Ada
- Keputihanh : Tidak ada
- Mual dan Muntah : Ada, tidak sampai muntah
- Pemakaian obat-obatan dan jamu : Tidak ada

Riwayat Pernikahan
- Status pernikahan : Menikah
- Pernikahan ke :1
- Usia suami menikah : 23 tahun
- Usia istri saat menikah : 21 tahun
- Lama pernikahan : 3 tahun

Riwayat obstetrik
G2P1A0

N Tahu J Usia Jenis Ditolong

BBL & PBL
o n K kehamilan Persalinan Oleh
201
1 P Aterm Spontan Bidan 2,9 kg & 50 cm
5

3
 201
2 Hamil ini
7

Riwayat KB
- Kontrasepsi suntik setiap 1 bulan

Riwayat Sosial Ekonomi

- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : baik
- Jumlah keluarga di rumah yang dapat membantu ibu : 3 orang
- Pembuat keputusan dalam keluarga : suami

2. Pemeriksaan Fisik
• Status generalis
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Komposmentis
- Tanda vital
- TD : 120/70 mmHg - Suhu : 36.5 C
- Nadi : 80x/m - Respirasi : 20 x/m
- Kepala
• Mata : Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-
- Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
- Thorax : Bentuk gerak simetris
• Cor : BJ 1,2 murni regular
• Pulmo : VBS kanan=kiri normal
- Abdomen : datar, striae gravidaurm -, linea nigra -, bekas
operasi -, BU + normal.
• Hepar : tidak teraba

4
 • Lien : tidak teraba
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-

● Status Obstetri
- Mammae
• Papilla : Menonjol +/+
• Areola : Hiperpigmentasi +/+
• Abses : Tidak ada
• Nyeri tekan : Tidak ada
4. Pemeriksaan Dalam

Dinding vagina teraba licin, tidak teraba adanya massa, porsio teraba

bulat lunak tebal, porsio terbuka diameter 1 cm,nyeri goyang porsio (-),

nyeri tekan dikedua adneksa (-), tampak darah mengalir dari vagina, lendir

(-).

3. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Rutin 26-11-2017
Hb : 11,6 g/dL
Ht : 37,0 %
Leukosit : 6360 /uL
Trombosit : 224.000 /Ul

2. Hematologi
Golongan Darah A

4. Diagnosa
G2P1A0 Gravida 11-12 minggu + abortus insipiens

5. Tatalaksana

5
 Umum : - Tirah baring
- Dukungan emosional dan konseling kontrasepsi pasca persalinan
- Observasi tanda vital ibu, waspada syok.
- Infus RL 20 gtt/menit
- Kuretase

6. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Abortus
Abortus (abortus, abortion ) berasal dari bahasa latin aboriri –
keguguran (to miscarry) adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi
sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Batasannya ialah kehamilan
kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.1

2. Klasifikasi Abortus
Abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan,
sedangkan abortus yang terjadi dengan sengaja dilakukan disebut tindakan
abortus provokatus. Abortus provokatus sendiri dibagi menjadi abortus
provokatus medisinalis dan abortus provokatus kriminalis. Disebut abortus
provokatus medisinalis bila didasarkan pada pertimbangan dokter untuk
menyelamatkan ibu.1 Berdasarkan macamnya, abortus dibagi menjadi

6
abortus iminens (threatened abortion –abortus mengancam), abortus
insipiens (inevitable abortion), abortus inkomplet, missed abortion,
abortus habitualis (recurrent abortion), abortus infeksiosus, dan abortus
septik.1
2.1 Abortus iminens
Abortus tingkat permulaan merupakan ancaman terjadinya abortus,
terjadinya perdarahan atau pengeluaran duh berdarah melalui ostium
serviks yang tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam
kandungan1,2
2.2 Abortus insipiens
Abortus yang ditandai dengan serviks yang telah mendatar dan
ostium uteri telah membuka, tetapi hasil konsepsi masih didalam
kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. Pasien merasa nyeri akibat
kontraksi yang sering dan kuat, perdarahan bertambah sesuai dengan
pembukaan serviks uterus dan besar uterus sesuai dengan usia
kehamilan.1

2.3 Abortus inkomplet

Abortus inkomplet adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari
kavum uteri dan masih ada yang tertinggal. Pada pemeriksaan vagina,
kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan dalam kavum uteri
atau menonjol pada ostium uteri eksternum. Perdarahan bisa banyak
ataupun sedikit tergantung pada jaringan yang tersisa.1,2
2.4 Missed abortion
Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal
dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil
konsepsinya seluruhnya tertahan dalam kandungan. Pasien tidak
merasakn keluhan apapun kecuali pertumbuhannya yang terhambat.
Missed abortion dapat didahului dengan abortus iminens yang
kemudian merasa sembuh, tetapi pertmbuhan janin terhenti.1
2.5 Abortus habitualis

7
 Abortus habitualis merupakan abortus spontan yang terjadi
sebanyak 3 kali atau lebih berturut-turut. Salah satu penyebab tersering
yang dijumpai adalah inkompetensia serviks yaitu keadaan dimana
serviks uterus tidak dapat menerima beban untuk tetap bertahan
menutup setelah kehamilan melewati trimester pertama.1
2.6 Abortus septik
Abortus yang disertai penyebaran infeksi pada peredaran darah
tubuh atau peritoneum (septikemia atau peritonitis).

3. Etiologi dan Faktor Risiko

Mekanisme yang berperan dalam abortus tidak selalu jelas, selama tiga
bulan pertama kehamilan, ekspulsi spontan hampir selalu didahului oleh
kematian mudigah atau janin.2 Kematian janin disebabkan oleh
abnormalitas pada ovum, zigot atau oleh penyakit sistemik pada ibu, dan
kadang oleh penyakit ayahnya.

3.1 Faktor Janin

Abortus spontan dini sering memperlihatkan kelainan perkembangan
zigot, mudigah, janin atau kadang, plasenta. Trisomi autosom adalah
anomali kromoson yang tersering ditemukan pada keguguran trimester
pertama. Monosomic X (45,X) adalah kelainan kromosom spesifik tunggal
tersering. Kelainan ini menyebabkan Sindrom Turner, yang biasanya
menyebabkan abortus dan sangat jarang sekali menghasilkan bayi
perempuan lahir hidup.2
3.2 Faktor Ibu
1. Infeksi
Penyakit infeksi dapat menimbulkan abortus, beberapa teori
diajukan untuk mencoba menerangkan peran infeksi terhadap risiko
abortus diantaranya, adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin

8
 atau sitokin yang berdampak langsung pada jani atau unit fetoplasenta,
adanya infeksi plasenta yang berakibat kematian janin atau cacat berat
sehingga janin sulit bertahan hidup, infeksi kronis endometrium dari
penyebaran kuman genitalia bawah (misal klamidia, HSV) yang bisa
mengganggu proses implantasi, dan amnionitis.1
2. Anatomik
Defek anatomik uterus diketahui sebagai penyebab komplikasi
obstetrik, seperti abortus berulang, prematuritas, serta malpresentasi
janin. Insiden kelainan bentuk uterus berkisar 1/200 sampai 1/600
perempuan. Pada perempuan dengan riwayat abortus, ditemukan
anomali uterus pada 27% pasien. Sindroma Asherman bisa
menyebabkan gangguan tempat implantasi serta pasokan darah pada
permukaan endometrium. Risiko abortus antara 25-80%, bergantung
pada berat ringannya gangguan.1 pada kehamilan berikutnya, jumlah
endometrium yang tersisa mungin kurang memadai untuk mendukung
kehamilan, dan dapat terjadi abortus.2
3. Genetik
Sebagin besar abortus spontan disebabkan oleh kelainan kariotip
embrio. Paling sedikit 50% kejadian abortus pada trimester pertama
merupakan kelainan sitogenetik. Kelainan sitogenetik embrio biasanya
berupa aneuplodi yang disebabkan oleh kejadian sporadic, misalnya
nondisjunction meiosis atau poliploidi dari fertilisasi abnormal.
Separuh dari abortus karena kelainan sitogenetik pada trimester
pertama berupa trisomi autosom. Trisomi timbul akibat dari
nondisjunction meiosis selama gametogenesis pada pasien dengan
kariotip normal. Untuk sebagian besar trisomy, gangguan meiosis
maternal bias berimplikasi pada gametogenesis. 1
4. Hormonal
Ovulasi, implantasi serta kehamilan dini bergantung pada
koordinasi yang baik sistem pengaturan hormon maternal. Oleh karena
itu perlu perhatian langsung terhadap sistem hormon secara

9
 keseluruhan, fase luteal, dan gambaran hormon setelah konsepsi
terutama kadar progesteron.
Progesteron mempunyai peranan penting dalam mempengaruhi
reseptivitas endometrium terhadap implantasi embrio. Pada tahun
1929, Allen dan Corner mempublikasikan tentang proses fisiologi
korpus luteum, dan sejak itu diduga bahwa kadar progesterone yang
rendah berhubungan dengan risiko abortus. Support fase luteal punya
peran kritis pada kehamilan sekitar 7 minggu, yaitu saat dimana
trofoblas harus menghasilkan cukup stroid untuk menunjang
kehamilan. Pengangkatan korpus luteum sebelum usia 7 minggu akan
menyebabkan abortus. Dan bila progesterone diberikan pada pasien ini,
kehamilan dapat terselamatkan.1
5. Inkompetensi Serviks
Inkompetensi servik ditandai oleh dilatasi serviks tanpa nyeri pada
trimester kedua. Hal ini dapat diikuti oleh prolaps dan
menggembungnya membran janin ke dalam vagina, dan akhirnya
ekspulsi janin imatur. Wanita dengan keguguran pada trimester kedua
sering memiliki riwayat dan temuan klinis yang menimbulkan
kesulitan untuk membedakan antara inkompetensi servik sejati dan
penyebab lain keguguran midsemester.2
6. Faktor Lingkungan
Diperkirakan 1-10% malformasi janin akibat dari paparan obat,
bahan kimia, atau radiasi dan umumnya berakhir dengan abortus,
misalnya paparan terhadap buangan gas anestesi dan tembakau. Sigaret
rokok diketahui mengandung ratusan unsur toksik, antara lai nikotin
yang telah diketahui mempunyai efek vasoaktif sehingga menghambat
sirkulasi uteroplasenta. Karbon monoksida juga menurunkan pasokan
ibu dan janin serta memacu neurotoksin. Dengan adanya gangguan
pada sistem sirkulasi fetoplasenta dapat terjadi gangguan pertumbuhan
janin yang berakibat terjadinya abortus.1
7. Faktor Hematologik

10
 Beberapa kasus abortus berulang ditandai dengan defek plasentasi
dan adanya mikrotrombi pada pembuluh darah plasenta. Berbagai
komponen koagulasi dan fibrinolitik memegang peran penting pada
implantasi embrio, invasi trofoblas, dan plasentasi. Kadar faktor VII,
VIII, X, dan fibrinogen meningkat selama kehamilan normal, terutama
pada kehamilan sebelum 12 minggu.1

4. Patologi
Keguguran dini biasanya disertai oleh perdarahan ke dalam desidua
basalis dan disertai nekrosis jaringan sekitar. Dalam kasus ini, ovum
terlepas, dan hal ini dianggap benda asing dalam uterus kemudian
merangsang kontrasi uterus yang menyebabkan ekspulsi. Sebelum minggu
ke-10, ovum biasanya dikeluarkan dengan lengkap. Hal ini disebabkan
karena sebelum minggu ke-10 vili korialis belum menanamkan diri dengan
erat ke dalam desidua basalis, hingga hasil konsepsi mudah terlepas
keseluruhannya. Antara minggu 10-12 korion tumbuh dengan cepat dan
hubungan vili korialis dengan desidua makin erat, hingga mulai saat
tersebut sering sisa-sisa korion (plasenta) tertinggal jika terjadi abortus.
Apabila kantung dibuka biasanya dijumpai janin kecil yang mengalami
maserasi dan dikelilingi oleh cairan, atau mungkin tidak tampak janin
didalam kantung dan disebut “blighted ovum”.

5. Diagnosis
Diagnosis meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Anamnesis dilakukan untuk mencari etiologi, faktor risiko,
komplikasi, dan menyingkirkan diagnosis diferensial dari abortus.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi status interna dan status
obstetrikus. Keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun,
tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan
kecil, suhu badan normal atau meningkat, perdarahan pervaginam,
mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi, rasa mulas atau keram

11
 perut didaerah simfisis, dapat juga disertai nyeri pinggang akibat kontraksi
dari uterus. Pemeriksaan ginekologi: pada inspeksi vulva dapat ditemukan
adanya perdarahan pervaginam dan ada atau tidaknya jaringan hasil
konsepsi, tercium atau tidaknya bau busuk. Inspekulo ditemukan
perdarahan pada ostium eksterna uteri, ostium uteri terbuka atau tertutup
atau ada tidaknya jaringan yang keluar dari ostium. Pada colok vagina atau
vaginal toucher apakah ditemukan porsio yang tertutup atau terbuka,
teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri, besarnya uterus sesuai atau
lebih kecil dari usia kehamilan, ada tidaknya nyeri goyang porsio, ada
tidaknya nyeri pada perabaan adneksa, penonjolan kavum douglas.
Pemeriksaan penunjang melip uti pemeriksaan laboratorium darah
rutin, golongan darah, dan pemeriksaan USG.

6. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Umum
- Lakukan penilaian secara cepat mengenai keadaan umum ibu termasuk
tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah, pernapasan dan suhu)
- Periksa tanda-tanda syok (akral dingin, pucat, taikardi, tekanan sistolik
< 90 mmHg).
- Bila terdapat tanda-tanda sepsis atau dugaan abortus dengan
komplikasi, berikan kombinasi antibiotika sampai ibu bebas demam
untuk 48 jam.
Ampicillin 2 gram IV/IM kemudian 1 gram diberikan setiap 6 jam.
Gentamicin 5mg/kgBB IV setiap 8 jam.
Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.
b. Penatalaksanaan Khusus
- Jika perdarahan ringan atau sedang da kehamilan kurang dari 16
minggu. Lakukan evakuasi isi uterus. Aspirasi vakum manual (AVM)
adalah metode yang dianjurkan. Kuret tajam sebaiknya dilakukan bila
AVM tidak tersedia. Jika evakuasi tidak dapat dilakukan, segera
berikan ergometrin 0,2mg IM.

12
 - Jika usia kehamilan lebih dari 16 minggu, berikan infus 40 IU
oksitosin dalam 1 liter NaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan
kecepatan 40 tetes permenit untuk membantu pengeluaran hasil
konsepsi.
- Lakukan evaluasi tanda vital pasca tindakan setiap 30 menit selama 2
jam. Nila kondisi ibu baik, pindahkan ke ruang rawart.
- Lakukan pemeriksaan jaringan secara makroskopik dan kirimkan
untuk pemeriksaan patologi ke laboratorium.
- Lakukan evaluasi tanda vital, perdarahan pervaginam, tanda akut
abdomen dan produksi urin setiap 6 jam selama 24 jam. Periksa kadar
haemoglobin setelah 24 jam. Bila hasil pemantauan baik, dan kadar
Hb >8 g/dl, ibu dapat diperbolehkan pulang.

2. Prognosis
Mayoritas pada penderita yang mengalami abortus mempunyai
prognosis yang tergantung pada cepat atau tidaknya kita mendiagnosa
dan mencari etiologinya. Komplikasi yang sering ditimbulkan antara lain
adalah: perdarahan, perforasi, syok dan infeksi. Pada missed abortion
dengan refensi lama hasil konsepsi dapat terjadi kelainan pembekuan
darah

13
 BAB III
PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien didiagnosis G2P1A0 gravida 11-12 minggu + Abortus
insipiens. Berdasarkan anamnesis, pasien datang dengan keluhan adanya perdarahan
dari jalan lahir pada usia kehamilan 11-12 minggu. Perdarahan pada usia kehamilan
kurang dari 20 minggu (kehamilan usia muda) dapat dipikirkan adanya abortus,
molahidatidosa dan kehamian ektopik terganggu dan dapat menyingkirkan diagnosis
banding perdarahan pada kehamilan usia tua. Keluhan perdarahan dari jalan lahir
disertai dengan riwayat keluar darah menggumpal seperti ati disertai mulas pada 1
hari sebelum datang berobat, ini menandakan adanya usaha pengeluaran hasil
konsepsi yang akhirnya keluar namun proses pengeluaran hasil konsepsi masih
berlanjut karena setelah darah menggumpal seperti ati keluar, perdarahan masih
timbul hingga membuat pasien datang berobat.
Keluhan tidak disertai nyeri perut bagian bawah hebat yang mendadak juga tidak
ada, ini menyingkirkan adanya kehamilan ektopik terganggu. Tidak juga disertai
keluarnya gelembung seperti telur ikan menyingkirkan mola hidatidosa.
Hari pertama haid terakhir pasien adalah 18 september 2017, dari sini dapat
diketahui taksiran usia kehamilan pasien sampai dengan saat pemeriksaan adalah 11-
12 minggu. Tanda kehamilan pada pasien ini adanya haid yang terlambat,
mengeluhkan mual pada pagi hari tidak sampai muntah, telah melakukan test pack
dengan hasil yang positif dan ketika kontrol ke bidan diketahui bahwa pasien hamil
dengan usia kehamilannya 4 minggu.
Pasien hamil sebanyak 2 kali dan sebelumnya tidak ada riwayat abortus. Pasien
memiliki riwayat abortus berulang pada ibu pasien. ini merupakan faktor risiko
abortus pada kehamilan pasien, yaitu adanya kelainan sitogenetik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien dalam keadaan komposmentis, tensi
120/70 mHg, nadi 80x/menit, respirasi 20x/menit dengan suhu 36,5 0C menunjukkan
bahwa tidak ada tanda-tanda syok pada pasien. Pada pemeriksaan kepala, mata
konjungtiva tidak anemis menandakan pasien tidak mengalami anemia. Pemeriksaan
ekstremitas didapatkan CRT < 2 detik menandakan tidak terjadi syok pada pasien.

14
 Pada pemeriksaan dalam ditemukan adanya porsio yang terbuka dengan diameter
1 cm disertai dengan darah yang mengalir dari vagina, merupakan tanda bahwa proses
pengeluaran sisa hasil konsepsi masih berlangsung. Pada pemeriksaan darah rutin
menunjunkkan hasil dalam batas normal. Ini menandakan tidak terjad anemia,
maupun infeksi pada pasien.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, H., 2014. Ilmu Kebidanan: Kehamilan Pada Usia Muda. Ed 4

Cetakan Kedua, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta. Hal.460-
74.

2. Cunningham, Gary. F. 2010. Williams Obstetry: Abortus. Edisi 23 Cetakan

Pertama. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Hal.226-35.

3. Wiknjosastro, H., 2014. Ilmu Kebidanan: Hormon Plasenta. Ed 4 Cetakan Kedua,

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta. Hal.165-73.

16