Tn. A.

Hamsani (44th)

-----------ANAMNESIS--------------

-RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 4 hari SMRS, tapi saat ini keluhan bekurang.
Nyeri perut skor 3-4, nyeri terutama dirasakan saat perut penuh/sehabis makan. Demam (-) Mual (+)
Muntah (-) Muntah berdarah (-) Batuk berdarah (-) BAB hitam (-) Diare (-) Konstipasi (-) Pasien
mengaku sangat sedikit makan dan minum sejak 5 bulan SMRS, sehingga membuat pasien
mengalami penurunan BB sebanyak 5-6 kg . Pasien mengaku 6 bulan yang lalu didiagnosis usus
buntu dan radang pankreas, sehingga menjalani 1 kali operasi. BAK dan BAK normal.

Pada 3 hari SMRS pasien mendatangi puskesmas Kaliring untuk meminta rujukan ke poli penyakit
dalam, namun dikatakan bahwa pasien hanya perlu mendapatkan obat minum di puskesmas saja.
Keluhan berkurang namun masih belum menghilang. Pasien mendapatkan obat Antasid,
Lansoprazole, Paracetamol, Vit B6. Pada 4 bulan SMRS pasien pernah dirawat di RS HHB dengan
keluhan serupa dan dirawat inap selama 1 hari di ruangan bedah.

Batuk berdahak (-) Nyeri tenggorok (-) Penurunan penciuman (-) Sesak (-) Riwayat bepergian keluar
kota (-) Riwayat kontak dengan pasien covid 19 (-)

-RPD:

Riwayat di diagnosis usus buntu dan radang pankreas (+) 6 bulan SMRS

Hipertensi (-) Diabetes melitus (-)

-RPK: Tumor (-)

--------------PEMFIS--------------

-TTV :

TD 148/96 mmHg

HR 103 x/menit

RR 21 x/menit

Temp  36,9 oc

SpO2 98%

-Kepala : Normosefal, Bibir kering

-Mata: Konj. anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)

-THT: dbn

-Leher: Peningkatan JVP (-) Pembesaran KGB (-)

-Dada:

Paru  SN Vesikuler, Rh (-/-) Wh (-/-)

Cor  S1/S2 single, murmur (-), Gallop (-)

-Abdomen: Supel, distensi (-),Massa (-), Bising Usus dbn

Nyeri kolik (-) Nyeri tekan (<) minimal pada regio hipokondria kiri dan epigastric

-Punggung: Nyeri ketok ginjal (-/-)

-Genitalia: dbn

-Ekstremitas: Akral hangat (+)

---------PENUNJANG--------
Hb: 13,9 g/dl
Leu: 9,0 x 109/l
Tc: 291 x 109/l
HCT: 45,1 %
GDS: 81 mg/dl

-Urin Lengkap:
Warna : Kuning muda
Kekeruhan : Jernih
Keasaman/Ph: 6,0
Protein: ±
Leukosit: 0-1/LPB
Eritrosit: 0-1/LPB
Epithel: +

-Swab antigen: Negatif

-----DIAGNOSIS----------

- Obs abdominal pain ec dyspepsia syndrome dd ulcus gaster

- Dehidrasi ringan

TATALAKSANA

- IVFD RL 20 tpm 500 cc

- Inj IV Antrain 1 gram/8 jam
- Inj IV Omeprazole 40 mg /12 jam
- Sucralfat syr 3x2 cth
- Rencana: Cek DLO, UL
- Obs 6 jam -> bila keluhan membaik, blpl. Obat pulang: Omeprazole tab 40 mg 2x1 selama 7
hari, Paracetamol 500 mg 3x1 k/p nyeri.