Ny.

Lasmini ( 58 th)

-----------ANAMNESIS--------------

-RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 2 hari SMRS. Nyeri seperti tersentrum,
menjalar sampai ujung kaki kiri. Pasien mengaku sebelumnya terjatuh dari kursi saat sedang berdiri
di atas kursi, kemudian terjatuh ke sisi kiri. Menurut pasien setelah itu ada di urut sebanyak 2 kali
dan terakhir di urut 8 jam SMRS. Namun setelah di urut nyeri semakin tambah parah. Pasien di bawa
ke puskesmas dan diberikan obat anti nyeri, namun keluhan tidak membaik. Pasien sulit duduk dan
berbaring sehingga harus miring ke kanan. Pasien masih bisa berjalan.

Obat yang didapat dari puskesmas: Asam mefenamat, Piroxicam, Paracetamol

Kelemahan sebelah badan (-) Bicara pelo (-) Makan tersedak (-)
Nyeri tenggorok (-) Penurunan penciuman (-)Riwayat bepergian keluar kota (-) Riwayat kontak
dengan pasien covid 19 (-) Pasien mengaku tidak nafsu makan dan minum . Mual (-) Muntah (-)
-RPD:

Hipertensi (-) Diabetes melitus (-) Stroke (-)

-RPK: Hipertensi (-)Stroke (-)

--------------PEMFIS--------------

-TTV :

TD 167/96 mmHg

HR 89 x/menit

RR 22 x/menit

Temp  36,5 oc

SpO2 97 %

-Kepala : Normosefal

-Mata: Konj. anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)

-THT: dbn

-Leher: Peningkatan JVP (-) Pembesaran KGB (-)

-Dada:

Paru  SN Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

Cor  S1/S2 single, murmur (-), Gallop (-)

-Abdomen: Supel, distensi (-),Massa (-), Bising Usus dbn

Nyeri kolik (-) Nyeri tekan (+) regio epigastrica

-Punggung: Tampak jejas (+) setinggi vertebra thoracalis 12 sinistra

-Genitalia: dbn
-Ekstremitas:

Akral hangat (+)Pembesaran KGB pada inguinal(-) Edema (-/-)

-Status neurologis:

Motorik ext superior (4/4) ext inferior (2/4) terbatas dt nyeri

Sensorik semua ekstremitas dbn

Nervus VII dan XII dbn

-Status lokalis:

 At regio pelvis sinistra

Look: Vulnus contussium, uk 5x3 cm
Feel: Nyeri tekan (+) VAS score 5-6, Pelvis simetris kiri dan kanan, krepitasi (-)
Move: terbatas dt nyeri
 At regio vertebra lumbalis 1 dextra
Look: Vulnus contussium, uk 3x2 cm
Feel: Nyeri tekan (+) VAS score 7, krepitasi (-)

---------PENUNJANG--------
-Lab
Hb: 14,3 g/dl
Leu: 6,9 x 109/l
Tc: 305 x 109/l
HCT: 45,6 %
GDS: 123 mg/dl
SGOT/PT: 33/43 mg/dl
Ur/Cr: 28,9 / 0,71 mg/dl

-Swab antigen: Negatif

-Rontgen vertebra:
Tulang vertebra intak, fraktur (-)

-Rontgen pelvis:
Tulang pelvis intak, fraktur (-)

-----DIAGNOSIS----------

- Low Back Pain ec Susp Sponyloartrosis Lumbalis

- Hipertensi stage II

TATALAKSANA

- IVFD NS 20 tpm
- Inj IV Antrain 1 gram/8 jam
- Inj IV Ranitidin 50 mg/12 jam
- Rencana: Cek DLO, GDS, Ur/Cr, SGOT/PT, Swab Antigen
- Konsul Sp.OT:

 Inj Tramadol 1 amp dalam NS 500 cc 30 tpm

 Inj IV Metylprednisolon 125 mg /8 jam
 Observasi di IGD hingga pukul 21.00 , bila nyeri berkurang boleh pulang dan kontrol Poli
Orthopedi hari Selasa

- Obat pulang:
 PO. Meloxicam 15 mg 2x1
 PO. Methylprednisolon 125 mg/8 jam
 PO. Ranitidin 150 mg 2x1
 PO. Gabapentin 300 mg 2x1
 PO. Amlodipin 1 x 5mg