Ny.

Sarmina (45 th)

-----------ANAMNESIS--------------

-RPS: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari SMRS. Pasien mengaku disertai sesak nafas
sejak 1 hari SMRS. Kelemahan sebelah badan (-) Bicara pelo (-) Makan tersedak (-) Pasien merupakan
pasien HD Setiap hari Selasa dan Kamis. Terakhir HD 2 hari yang lalu dan dikatakan Hb= 6,4. Pusing
(+) tapi tidak berputar. Mata kabur/ penurunan penglihatan (-) Mual/muntah (-) Nyeri kepala (-)

Demam (-) Nyeri tenggorok (-) Batuk berdahak (-) Penurunan penciuman (-)Diare (-) Riwayat
bepergian keluar kota (-) Riwayat kontak dengan pasien covid 19 (-)

-RPD:
Hipertensi (+), Diabetes melitus (-) , Penyakit jantung (-)
CKD (+) rutin HD sudah selama 6 bulan SMRS dan HD hari Selasa dan Kamis

-RPK: Tumor (-)Penyakit jantung (-)

--------------PEMFIS--------------

-KU: Tampak lemah

-GCS: E4V5M6

-TTV :

TD 183/83 mmHg

HR 83 x/menit

RR 24 x/menit

Temp  36,7 oc

SpO2 94 % room air

-Kepala : Normosefal

-Mata: Konj. anemis (+/+) Sklera ikterik (-/-)

-THT: dbn

-Leher: Distensi vena jugularis (+) Pembesaran KGB (-)

-Dada:

Paru  Simetris, SN Vesikuler, Rh (+/-) basah halus pada 1/3 bawah lapang paru kanan, Wh (-/-)

Cor  S3 Gallop (+) murmur (-)

-Abdomen: Supel, distensi (-),Massa (-), Bising Usus dbn

Nyeri kolik (-) Epigastric pain (+), hepar/lien tidak teraba

-Punggung: Nyeri ketok ginjal (-/-)

-Genitalia: dbn
-Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edem extremitas superior et inferior (+/+) dengan CRT >2”

---------PENUNJANG--------
Hb: 6,1 g/dl
Leu: 4,3 x 109/l
Tc: 280 x 109/l
HCT: 19,7 %
MCV: 64,8 FL
MCH: 20,0 pg
MCHC: 30,8 g/dl
GDS: 83 mg/dl
SGOT/PT: 21/13 mg/dl
Ur/Cr: 40 /9,2 mg/dl
Ca: 1,12 mmol/l
K: 2,7 mmol/l
Na: 135 mmol/l
Albumin: 4,15 g/dl

-Swab antigen: Negatif

-Rontgen thorax:
Corakan bronkovaskular tidak meningkat pada kedua paru, air bronchogram (-) pada kedua lapang
paru
sinus costophrenicus tajam kanan, terdapat meniscus sign (+) pada 2/3 lapang paru kanan
gambaran silhouette sign (+) di lapang paru kanan, Ukuran jantung sde, pinggang (apex) jantung
tidak tertanam
Kesan: Efusi pleura dextra

-----DIAGNOSIS----------

- Anemia hipokromik mikrositik

- CKD stage V on HD
- Hipertensi Urgensi
- Dispneu ec efusi pleura dextra

TATALAKSANA

- IVFD NS 7 tpm
- Inj. IV Omeprazole 40 mg / 12 jam
- Inj. IV Ondancentron 1 amp/ 8 jam
- Inj. IV Antrain 1 g/8 jam
- Inj. IV Furosemide 40 mg now
- PO. Amlodipin 10 mg -0-0
- PO. Aminefron 2x1
- Rencana: Swab antigen, DLO, Ur/Cr, SGOT/PT, GDS, Elektrolit, Albumin, Rontgen thorax
- Konsul dr. Sp.PD:
 MRS Rgn penyakit dalam
 Transfusi PRC 4 kantong
 Terapi lanjutkan