LAPORAN PASIEN

STATUS PASIEN

S: OS mengeluhkan kedua kaki lemas sejak jatuh di rumah +/- 2 jam SMRS.
Dirasakan kaki kanan lebih lemas daripada kaki kiri. Saat terjatuh, kepala terbentur
ke lantai, mengenai sekitar mata. Pusing (+), mual (-), muntah (-), sesak (+). Riwayat
jatuh 2 hari yang lalu juga.

RPD :
- DM (+) tidak terkontrol
- HT (+) tidak terkontrol
- stroke sejak 1 tahun yll --> lemah sisi kanan
- alergi (-)

O : 
KU TSS, kes CM
TD : 156/99
N : 100x/menit 
RR : 20x/menit 
suhu ; 38.1
spO2 : 98% room air

Kepala : CA -/-, SI -/-

Leher : pembesaran KGB (-)
Telinga : serumen (-) , membran timpani intak
Hidung : septum deviasi (-), concha hiperemis (-) , concha livid (-)
Tenggorokan: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, laring hiperemis (-), uvula di tengah 
Cor: S1-S2 reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SDV +/+, rh -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel (+), NT(-), BU (+) normal
Ext : edema (-), akral hangat, CRT <2'

Status neurologis
N. VII: dapat mengangkat alis, simetris. Dapat menutup kedua mata, kanan lebih
lemah. Tersenyum asimetris, mencong ke kiri.
N. XII: dapat menjulurkan lidah simetris
Motorik ekst ext. atas 44444/44444, bawah 33333/44444
Sensoris ekst dbn

Hasil lab dan EKG terlampir mhi

     
A:
Hemipharese dextra susp. SH dd. SNH
Hiperglikemi, DM tipe II
Hipertensi stage I

P:
- O2 NC 4 lpm
*dr. Retno, Sp.Rad*
Subkortikal atherosklerotik encephalopaty 
Infark thalamus kiri
Atrophy cerebri

*dr. Iqbal, Sp.S:*

- Head and trunk up 30⁰
- Inf RL 20 tpm
- Inj ranitidin 2x1 amp iv
- Inj antrain 3x1 amp iv
- Inj citicolin 3x 250mg iv
- Antihipertensi tunda 
- ct scan kepala tanpa kontras + bone window
- Simvastatin 1x 20mg malam

*dr. Dede, Sp.PD-KGH*

- KSR 1x1
- besok cek GDP dan GD2JPP
- Seni cek HbA1C
- Obat hiperglikemi tidak usah dulu

------------------------------
------------------------------

S/ Saat ini pasien tidak ada keluhan

riw.demam/batuk/pilek/nyeri tenggorok/muntah/ sesak/mencret disangkal

Riw peny dahulu: 

- 

Riw Alergi: -
Riw.keluarga : -
Riw. Operasi: -

O/
Ku baik,cm

TD:   120/80     mmHg

N :     80x/m
Rr: 20    x/m
Sh :    36,5  C

Mata: CA -/-, Si -/-

C/p: S1-s2 reg, m- g-
Ves +/+, rh -/- , wh -/-
Eks: akral hangat, edema -/-

-------------
-------------

Dx: 

S/ 

riw alergi (-) 

O/
kes: cm
ku: sedang
td: 110/80
n: 85
rr: 20
t: 36,5

mata: ka-/- si-/-

cor: s1s2 reg, gallop (-) murmur (-)
pulmo: ves +/+ rh-/- wh-/-
abd: supel, bu (+) n
ekst: akral hangat, crt <2 detik

untuk hasil pemeriksaan penunjang terlampir dok.