LAPORAN KASUS

LOW BACK PAIN

OLEH
RASIYDAH HELFIANA

PEMBIMBING
dr.Abdul Hamid, Sp.S
Identitas pasien

 Nama : Ny. J
 Agama : Islam
 Umur : 57 tahun
 No. RM : 656423
 Alamat : Bappaoleleng
 Masuk RS : 23/08/ 2019
 Pekerjaan : petani
RESUME
 Pasien mrs dengan keluhan nyeri punggung bawah dan
menjalar ke paha kanan sejak 3 hari lalu. Kurang lebih 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit, saat bertani di kebun, pasien
merasakan nyeri di punggung bawah menjalar ke tungkai
kanan disertai kram, nyeri terasa tajam seperti kesetrum dan
dirasakan menjalar dari punggung bawah sampai ke tungkai
kanan, disertai adanya perasaan kesemutan pada tungkai
bawah kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul, yang dirasakan
bertambah berat dengan batuk, bersin dan mengejan dan
perubahan posisi badan seperti membungkuk atau bila untuk
mengangkat beban.Nyeri dirasakan berkurang bila duduk,
berbaring dengan tungkai ditekuk.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat menderita penyakit serupa sebelumnya disangkal
 Riwayat penurunan berat badan, keringat malam, batuk darah sebelumnya disangkal.
 Riwayat menderita tumor atau operasi disangkal.
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat hipertensi (+)
 Riwayat dispepsia (+)
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat sering mengangkat beban berat (+)
 
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat penyakit serupa disangkal
 Riwayat dispepsia (+)
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat TBC, batuk darah disangkal
 
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 23/08/2019

Status generalis :
 KU : sedang, gizi cukup, kesadaran compos mentis (GCS E4-V5-
M6)
 Tanda vital
Tekanan darah :140/90 mmHg
Nadi : 80 kali/ menit
Respirasi : 20 kali/ menit
Suhu : 36oC
Leher : JVP tdk meningkat, lnn tdk teraba
Dada : tidak didapatkan kelainan
Pulmo dan cor : sonor, vesikuler di seluruh lapangan paru, suara
tambahan (-)
Abdomen : hepar dan lien tidak teraba, supel, NT (+)
Status neurologis

 Kepala : Pupil isokor 3 mm/ 3mm, Refleks cahaya +/+, Refleks kornea +/+,
 Nervi craniales : dalam batas normal
 Leher : Kaku kuduk (-), tanda rangsang meningeal (-)
 Badan - Kolumna vertebralis : Nyeri tekan otot paravertebra setinggi VL 1 –
VL 5
 Sensibilitas : dbn
 Vegetatif : dbn
 Anggota gerak atas Kanan Kiri
 Gerakan bebas bebas
 Kekuatan 5 5
 Tonus N N
 Trofi E E
 Ref Fisiologis + +
 Ref Patologis - -
 Sensibilitas dbn dbn
 
 Ref. Fisiologis :N
 R achiles :N
 Ref patologis : N
 Sensibilitas parestesi sesuai dermatom L1-
L5 : dbn
 Pemeriksaan Khusus :
 Laseque : +/-
 Laseque silang : -/-
 Patrick/kontra Patrick : +/-
Posisi tertelungkup:
 Nyeri tekan otot paravertebra VL1-VL5 : +
 Gibbus :-
 Spasme otot :+
 Nyeri ketok :+
Posisi tegak : Deformitas :-
 Pelvis : dbn
 Atropi gluteal, paha, betis :-
 Spasme otot :+
Gerakan aktif otot punggung : terbatas karena nyeri
Jongkok berdiri : tidak dapat dilakukan karena nyeri
Berjalan jinjit/tumit : tidak dapat dilakukan karena nyeri
Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium :
• led = 88
• monosit = 9,74
• plt = 43

 Foto Lumbosacral:
• Kompresi ringan korpus vertebralis l1-l5 bagian posterior
• Tampak osteofit pada aspek superoinferolateral CV L1-L5
• Penyempitan diskus intervertebralis L1-5,
• Spondilosis lumbalis
• Muscle spasm
Diagnosa Akhir

 Diagnosa klinik :
Nyeri punggung bawah dengan observasi
ischialgia
 Diagnosis topik :
Radiks saraf spinalis L1 dan L5
 Diagnosis etiologi :
Suspect Hernia Nucleus Pulposus
Penatalaksanaan

Pada penderita ini diberikan terapi :

Istirahat / tirah baring, fisioterapi
Medikamentosa :
 IVFD RL 16 TPM
 SANTAGESIK 1 AMP/12J/IV
 PROFENID SUPP
 KAPSUL PDMA 1X1
 MELOXICAM 15 MG 1X1
 OMEPRAZOLE 20MG 1X1
 AMLODIPIN 5 MG 1X1
 KETOROLAC
 VIT B COM
 Follow up
23/08/19 24/08/19 25/08/19 26/08/19 27/08/19 28/08/19

TD 140/90 140/80 130/80 130/80 140/80 140/90

N 80 64 68 68 65 64

R 20 20 22 20 20 22

S 37 36 36,2 36,4 36,2 36

 23/08/19 24/08/19 25/08/19 26/08/19 27/08/19 28/08/19

S +++ ++ + + - -

Nyeri

punggung

bawah

Nyeri tungkai +++ ++ + + - -

Nyeri perut +++ ++ + - - -

++ + - - - -
Sesak

Mual +++ + + - - -
 O +++ ++ + + - -

NT

NK +++ ++ + + - -

VL1-L5

Laseque +/- +/- - - - -

Patrick +/- - - - - -

Kontra Patrick +/- - - - - -

NT epigastrium +++ ++ + - - -

Nyeri punggung

bawah dengan

observasi

ischialgia e.c
 P + + + + + +

Ketorolac,

Meloxicam,

Profenid supp

Vitamin + + + + + +

neurotropik

B12 + + + + + +

PDMA + + + + + +

Amlodipin + - - - - -

Omeprazole + + + + + +

Santagesik - + + + + +
Pembahasan
Epidemiologi : Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit
terbanyak di Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar
antara 7,6-37%. Puncak insidensi nyeri punggung bawah adalah
pada usia 45-60 tahun (Bratton, 1999). Pada penderita dewasa tua,
nyeri punggung bawah dapat mengganggu aktivitas sehari-hari
pada 40% penderita, dan gangguan tidur pada 20% penderita.
Sebagian besar (75%) penderita akan mencari pertolongan medis,
dan 25% diantaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut
Berdasar durasi gejala nyeri punggung bawah diklasifikasikan
menjadi 3 yaitu : (1) nyeri punggung bawah akut (kurang dari 6
minggu), nyeri punggung bawah subakut (antara 6-12 minggu),
dan nyeri punggung bawah kronik yang lebih dari 12 minggu.
Klasifikasi ini penting untuk meramalkan prognosis pada penderita
 Hasil pemeriksaan fisik neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan
motorik.Berbagai prasat pemeriksaan fisik yang membangkitkan nyeri
menunjukkan hasil yang positif.Dijumpai pula adanya spasme otot yang
jelas.
 Hasil rontgen vertebra lumbosakral menunjukkan adanya kompresi
ringan korpus vertebralis L5 bagian posterior, penyempitan diskus
intervertebralis L1- L5, spondilosis danspasme otot. Pada kasus ini
pemeriksaan baku emas untuk diagnosis HNP yaitu MRI tidak
dikerjakan.`MRI dan CT Myelogram merupakan pemeriksaan baku
emas untuk diagnosis HNP. Dibandingkan dengan CT myelogram, MRI
memiliki beberapa keuntungan yaitu: (1) informasi yang lebih jelas pada
potongan sagital, (2) mampu mengevaluasi cauda equina, (3) informasi
yang lebih jelas terhadap jaringan di luar canalis, dan (4) non invasif (
 Pada penderita ini didapatkan gejala yang mengarah pada nyeri
nosiseptif dan nyeri neuropati.Pemeriksaan fisik menunjukkan
adanya bangkitan nyeri pada prasat pemeriksaan fisik, dan spasme
otot yang jelas. Sehingga, pada penderita ini terapi yang digunakan
adalah kombinasi analgesia, dan muscle relaxant agent.
 Pada penderita ini didapatkan adanya spasme otot paraspinal yang
jelas. Spasme otot paraspinal pada HNP terjadi sebagai akibat
refleks pertahanan tubuh untuk mengurangi gerakan tubuh. Pada
penderita ini diberikan Diazepam 1X1 mg/hari. Suatu kajian
sistematis menunjukkan bahwa pemberian muscle relaxant agent
sangat efektif dalam mereduksi nyeri, mengurangi ketegangan
otot, dan meningkatkan kemampuan mobilitas setelah 1-2 minggu
pemberian terapi.
Prognosis

 Lebih dari 85% panderita dengan HNP akan membaik tanpa

operasi dalam jangka waktu rerata 6 minggu, dan 70% dalam 4
minggu (Greenberg, 2002). Sebagian besar penderita NPB akut
(60%) akan dapat bekerja kembali dalam waktu 1 bulan, dan 90%
dapat bekerja kembali setelah 3 bulan (Bratton, 1999). Pada
penderita ini tidak ada komplikasi berupa kelemahan motorik
atau gangguan otonom. Pada penderita HNP tanpa komplikasi,
sebagian besar akan membaik secara nyata dalam 4 minggu.
(Humprhey, 1999)
 Prognosis pada penderita ini adalah sebagai berikut: (1) death :
baik (2) disease : baik, (3) disability : baik, (4) dissatisfaction :
baik, (5) discomfort : baik, dan (6) destitution: baik.
DAFTAR PUSTAKA

 Prof. DR mahar Mardjono,Neurologi Klinis Dasar.penerbit Dian Rakyat.

2012.jakarta
 Arir M,dkk. Kapita selekta.penerbit: media Aesculapius.2010.jakarta.
 Agus purwadianto.kedaruratan medic. Penerbit binarupa aksara.
2010.jakarta
 Prof.Dr A halim mubin,dkk. Ilmu penyakit dalam diagnosis dan terapi.
Penerbit EGC. 2007.jakarta
 Elizabeth J. buku patofisiologi. Penerbit EGC. 2005. jakarta
 World Health Organizations: LBP. Recommendations on stroke prevention,
diagnosis anf therapy. Stroke 1989, 20: 1407-31.
 Rothschild B, 2001, Lumbar Spondylosis in eMedicine Journal, Vol 2 Number
10.
 Sahrakar K, Melichaek M, 2001, Lumbar Disk Disease, in eMedicine Journal,
Vol 2 Number
TERIMA KASIH