LAPORAN PRESENTASI KASUS

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Oleh : Miftahol Arifin

Pembimbing : Dr. Irawan Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN 2012

DAFTAR ISI

LEMBAR JUDUL ................................................................................................ 1 DAFTAR ISI......................................................................................................... 2 BAB 1 PENDAHULUAN .................................................................................... 3 BAB 2 LAPORAN KASUS ................................................................................. 4 BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 13 BAB 4 KESIMPULAN..................................................................................... 35 DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN

1.1 latar belakang Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai low back. Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum dan otototot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan ditinjau dari sudut mekanika. Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak Low Back Pain akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal sebagai loro boyok. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk. Hernia nucleus Pulposus (HNP) mempunyai banyak sinonim antara lain : hernia diskus intervertebralis, rupture disk, slipped disk, dan sebagainya. HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting. Pervalensinya berkisar antara 1-2% darii populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya NPB oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.

BAB II LAPORAN KASUS Identitas pasien : Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Bangsa Suku Alamat Tanggal masuk : Ny. Rasemi : 67 Tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Indonesia : Jawa : Maduran , Lamongan : 21 Februari 2012

ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kiri Riwayat Penyakit Sekarang : Ny R 67 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kiri, nyeri dirasakan sudah satu minggu ini,nyeri timbul secara tiba-tiba terasa seperti berdenyut dan di tusuk-tusuk, nyeri di rasakan terus menerus dan pasien sampai tidak bisa tidur. Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk, saat batuk dan mengejan.

Pasien merasa nyerinya berkurang ketika pasien tiduran, tanggal 21 februari 2012 jam kurang lebih jam 19.00 malam mengeluh perutnya terasa panas dan di rasakan nyeri, karena keluhannya semakin memberat keluarga menyarankan untuk di bawa ke RSML

poli saraf. Pasien sempat mersakan kepalanya terasa pusing waktu di poli saraf, mual -, muntah -. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah menegeluhakan hal yang sama tahun 2006 tapi Cuma sebentar, sempat di bawa ke dokter akhirnya sembuh DM -, HT Riwayat trauma/ kecelakaan/ jatuh terduduk sebelumnya tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : Vital sign Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Pemeriksaan fisik Kepala/ leher Thorax : Paru : Anemis (-), ikterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-) : Simetris +/+, retraksi dinding dada -/-, Pergerakan dada simetris (+), suara nafas vesikuler/vesikuler, rhonki -/-wheezing-/Jantung Abdomen : S1-S2 tunggal, murmur - , : flat, bising usus normal, met (-), H/L tak teraba : tampak sakit sedang : komposmentis : 130/80 mmHg : 85x /menit : 20x /menit : 36,4oC Paien sering angkat beban yang berat, sering nyuci dalam keadaan membungkuk.

Extermitas

: Akral hangat kering merah, edema tungkai -/-,nyeri tungkai -/+ atrofi tungkai kiri

Status Neurologis : 1. GCS 15 : E4 V5 M6 2. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-) - Brudzinsky I (-) - Brudzinsky II (-) - Kernig (-) 3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial : - muntah proyektil (-) - sakit kepala progresif (-) 4. Nn Kranialis : -NI - N II : : penciuman baik reflek cahaya +/+ pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala arah bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+) bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan lidah simetris.

l- N III, IV, VI : -NV - N VII - N VIII - N IX, X - N XI - N XII : : : : : :

5.

Motorik : 5 5 5 5 5 5 555 555 Tungkai kanan : Laseque (-), Cross Laseque (-), Naffziger (-), Patrick (-), Kontra Patrick (-) Tungkai Kiri : Laseque (+), Cross Laseque (-), Naffziger (+), Patrick (+), Kontra Patrick (+)

6.

Sensorik - Eksteroseptif : rasa raba berkurang pada tungkai kiri, tekan dan nyeri baik - Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik

7. 8.

Fungsi otonom : BAK dan BAB normal Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR ++/++, Reflek APR ++/++

9.

Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-

Pemeriksaan Penunjang LAB :

Diffcount Hematokrit Hemoglobin Leukosit Trombosit LED SGOT SGPT Urea

: 4/0/73/16/7 : 46,6 % : 14,9 mg/dl : 19.300 : 367.000

(1-2/0-1/49-67/25-33/3-7) (L 40-54%, P 35-47%) (P=12,0-16,0 mg/dl, L=13,0-18,0 mg/dl) (4000-10.000) (150.000- 450.000)

: 103/117 jam (L 0-5/jam, P 0-7/jam) : 15 : 10 : 32 (L<37 U/L P<31 U/L) (L<41 U/L P<31 U/L) (10-50 mg/dl) ( P 0,7-1,2 L 0,8-1,5 mg/dl)

Serum kreatinin : 0,6 Uric acid Kolesterol : 3,1 : 173

Trigliserida

: 69

Gula darah acak : 102 Pemeriksaan Penunjang foto lumbosacral AP,Lateral :

Diagnosis Kerja : Diagnosis Klinis Diagnosis Topik Diagnosis Etiologi : Ischialgia sinistra : diskus intervetebralis L5-S1 : suspek Hernia Nukleus Pulposus

Diagnosis Sekunder : -

Diagnosis Banding :

Strain lumbal.

Rencana Pemeriksaan Tambahan : Rontgen foto Lumbosakral AP-L

Terapi : Umum : Tirah baring. Fisioterapi.

Khusus : Infus RL 16 tetes/menit Analgetik

LAPORAN S-O-A-P PASIEN Subjective Objective Assasment Planing Dx/Tx 22/ Nyeri pinggang Gcs: 456 02/ 12 sampai tungkai T: 119/88 kiri HR: 101 RR: 20 T: 36 C k/l: a/i/c/d: -/-/-/thorax: sim +. Ret cor: s1s2 tunggal, mur pul: ves +/+, rh -, wh abd: flat,BU + N, H/L tidak teraba ekt: HKM, oedem -/-,nyeri tungkai kiri 23/ Nyeri pinggang Gcs: 456 02/ 12 sampai tungkai T: 100/69 kiri HR: 91 RR: 20 T: 36,40 C k/l: a/i/c/d: -/-/-/thorax: sim +. Ret cor: s1s2 tunggal, mur pul: ves +/+, rh -, wh abd: flat,BU + N, H/L tidak teraba ekt: HKM, oedem -/-,nyeri tungkai kiri 24/ Nyeri pinggang Gcs: 456 02/ 12 sampai tungkai T: 114/76 kiri HR: 84
10
0

HNP

Terepi umum: Tirah baring Fisioterapi Terapi umum: Infus RL 16 tetes / menit Analgetik

HNP

Terepi umum: Tirah baring Fisioterapi Terapi umum: Infus RL 16 tetes / menit Analgetik

HNP

Terepi umum: Tirah baring Fisioterapi

RR: 20 T: 36,50 C k/l: a/i/c/d: -/-/-/thorax: sim +. Ret cor: s1s2 tunggal, mur pul: ves +/+, rh -, wh abd: flat,BU + N, H/L tidak teraba ekt: HKM, oedem -/-,nyeri tungkai kiri 25/ 02/ 12 Nyeri pinggang sampai tungkai kiri Gcs: 456 T: 112/60 HR: 83 RR: 20 T: 36, C k/l: a/i/c/d: -/-/-/thorax: sim +. Ret cor: s1s2 tunggal, mur pul: ves +/+, rh -, wh abd: flat,BU + N, H/L tidak teraba ekt: HKM, oedem -/-,nyeri tungkai kiri 26/ Nyeri pinggang Gcs: 456 02/ 12 sampai tungkai T: 109/60 kiri HR: 89 RR: 20 T: 370 C k/l: a/i/c/d: -/-/-/thorax: sim +. Ret cor: s1s2 tunggal, mur pul: ves +/+, rh -, wh abd: flat,BU + N, H/L tidak teraba
11
0

Terapi umum: Infus RL 16 tetes / menit Analgetik

HNP

Terepi umum: Tirah baring Fisioterapi Terapi umum: Infus RL 16 tetes / menit Analgetik

HNP

Terepi umum: Tirah baring Fisioterapi Terapi umum: Infus RL 16 tetes / menit Analgetik

ekt: HKM, oedem -/-,nyeri tungkai kiri 27/ 02/ 12 Nyeri pinggang sampai tungkai Gcs: 456 T: 116/74 HR: 80 RR: 20 HNP Terepi umum: Tirah baring Fisioterapi Terapi umum: Infus RL 16 tetes / menit Analgetik

0 kiri sedikit T: 36, C

berkurang

k/l: a/i/c/d: -/-/-/thorax: sim +. Ret cor: s1s2 tunggal, mur pul: ves +/+, rh -, wh abd: flat,BU + N, H/L tidak teraba ekt: HKM, oedem -/-,nyeri tungkai kiri

28/ 02/ 12

Nyeri pinggang sampai tungkai

Gcs: 456 T: 116/74 HR: 80 RR: 20

0

HNP

Terepi umum: Tirah baring Fisioterapi Terapi umum: Infus RL 16 tetes / menit Analgetik

kiri sedikit T: 36, C berkurang KRS k/l: a/i/c/d: -/-/-/thorax: sim +. Ret cor: s1s2 tunggal, mur pul: ves +/+, rh -, wh abd: flat,BU + N, H/L tidak teraba ekt: HKM, oedem -/-,nyeri tungkai kiri

12

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

Gambar 2.1 Herniated Nucleus Pulposus

3.2 Epidemiologi Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya nyeri pinggang bawah (NPB) oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.

3.3 Etiologi Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut : Degenerasi diskus intervertebralis
13

Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi Trauma berat atau terjatuh Mengangkat atau menarik benda berat

Faktor resiko 1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin, dan riwayat trauma sebelumnya 2. Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan aktivitas, olah raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama, merokok, berat badan berlebih, batuk lama dan berulang. 3.4 Anatomi dan Fisiologi Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang punggung pada manusia yang dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thorax (thoraks atau dada), 5 tulang lumbal, 5 tulang bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx).

Gambar 2.2 Anatomi tulang vertebre anterior, posterior, dan lateral.

14

Gambar 2.3 Lumbar vertebre Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua kaki atau pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale. Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.
15

Gambar 2.4 Ligamen-ligamen yang terdapat pada vertebre Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

C Gambar 2.5 Nucleus Pulposus Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah:

Lig. Longitudinale anterior Lig. Longitudinale posterior Corpus vertebra dan periosteumnya Articulatio zygoapophyseal Lig. Supraspinosum

Fasia dan otot.

16

3.5 PATOFISIOLOGI Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP : 1. Aliran darah ke discus berkurang 2. Beban berat 3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks.

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.
17

Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

18

19

3.6

GEJALA KLINIS Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat

terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina.

20

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki.

Ketika

saraf

sciatic

terjepit,

meradang,

atau

rusak,

nyeri

sciatica

bisa

menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.

Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.

21

Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : Nyeri punggung bawah. Nyeri daerah bokong. Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

22

3.7

DIAGNOSA Anamnesa Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,

paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).
23

Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua krista iliaka). Nyeri Spontan Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

Pemeriksaan Motoris Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

Pemeriksaan Sensoris Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.

Tes-tes Khusus 1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT) Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90. 2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari ibu jari kaki (L5).

3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1). Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki

4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan indikasi untuk segera operasi. 5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untuk operasi. 6. Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal. 7. Tes kernique
24

Tes Refleks Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 S1

terkena. Penunjang Darah rutin : tidak spesifik Urine rutin : tidak spesifik Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis. Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus. MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.

25

Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit.

EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

26

3. 8

PENATALAKSANAAN

Terapi Konservatif Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.

Terapi konservatif meliputi: 1. Tirah baring Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang. 2. Medikamentosa 1. Analgetik dan NSAID 2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot 3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan 4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi. 5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis 3. Terapi fisik Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

27

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin. Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme. Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat. Proper body mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.

Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

28

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Terapi Operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual). Paresis otot tungkai bawah.

Laminectomy

Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus pulposus.

29

 Discectomy Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery). Mikrodiskectomy Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

Larangan Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal.
30

BENAR

31

Saran Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan tempat tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur jangan melengkung. Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Penderita diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut.

32

Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh bangun untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi. Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri. Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan. Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat dilakukan pelvic traction, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara pelvic traction, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan abdominal excersise. Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh. Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta nasehat untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan sakit pinggang yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.

3.9

PROGNOSIS Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif. Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi. Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%

33

BAB IV KESIMPULAN

Hernia Nukleus Pulposus yaitu keluarnya nukleus pulposus dari diskus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan berupa nyei pinggang. Mendiagnosis HNP di tegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik pemeriksaan radiologi. MRI merupakan pilihan dari berbagai pemeriksaan radiologi karena memiliki spesitifitas dan sensitivitas yang tinggi. Tidak seperti pada pemeriksaan foto polos yang hanya dapat melihat komponen tulang vertebre saja tetapi dari pemeriksaan foto polos dapat mencurigai kearah HNP dapat dilakukan sehingga perlu pemeriksaan lebih lanjut seperti myelografi, MRI.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 87-95. 1999 2. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212. 3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi 4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004 5. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205 6. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. http://mukipartono.com/mengenal-nyeripinggang-hnp/ [diakses 7 Desember 2010] 7. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP). http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/ [diakses 9 Desember 2010] 8. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In : http://www.kalbe.co.id Sidharta, Priguna., 2004. 9. http://www.inna-ppni.or.id/index.php?name=News&file=article&sid=130 Mansjoer, Arif, et all., 2007.

35