SEORANG WANITA USIA 30 TAHUN POST LAMINEKTOMI VERTEBRA THORACAL VIII-IX DAN STABILISASI POSTERIOR E/C SPONDILITIS TB DENGAN

PARAPARESE INFERIOR DISERTAI HIPESTESIA

Anggie Ariandhita G0007035

Status pasien
Nama : Ny. N Umur : 30 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Tunggur 2/6 Slogohimi, Wonogiri Status : Menikah Masuk Rumah Sakit : 11 April 2011 Tanggal Periksa : 10 Mei 2011 No RM : 01050763

Keluhan Utama : Tidak bisa berjalan Riwayat Penyakit Sekarang

4 bulan SMRS
Nyeri punggung terusmenerus Demam (-) Berobat ke penyakit dalam dan rawat jalan

1 bulan SMRS
Kedua tungkai lemah semakin memberat Nyeri punggung tidak berkurang

2 minggu SMRS
Kedua tungkai lemah makin melemah Kaki kesemutan /baal Tidak bisa berjalan Nyeri punggung (+) BAK,BAB t.a.k

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Trauma : (-) Riwayat Hipertensi : (-) Riwayat DM : disangkal Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal Riwayat TB : disangkal Riwayat Mondok : disangkal Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat penyakit lain : batuk 2 minggu sembuh dengan obat warung

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Alergi : disangkal Riwayat TB : disangkal Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok

: disangkal Riwayat Minum alkohol : disangkal Riwayat Olahraga : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga berusia 30 tahun tinggal bersama suami dan dua orang anak. Saat ini pasien dirawat dengan fasilitas jamkesmas.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis KU sakit sedang, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup Tanda Vital TD: 120/80 mmhg N : 100 x/menit

Rr: 20 x/menit t: 36,5 0C

Kulit Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-),

Kepala Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).

Mata Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-)

Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)

Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)

Mulut Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (+), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-)

Leher Simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-),

Thorax: retraksi (-) Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi : BJ I dan II intensitas normal, reguler, bising (-). Paru Inspeksi :pengembangan dada kanan = kiri, gerakanparadoksal (- ) Palpasi : fremitus raba kanan = kiri Perkusi : sonor seluruh lapang paru Auskultasi : suara dasar ( vesikuler/vesikuler ), suara tambahan (-/-) Trunk Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-) Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+) pada VT h 8-9, oedem (-) Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada Auskultasi : peristaltik (+) normal Perkusi : tympani Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, nyeri tekan (-),bruit () dan lien tidak teraba Ekstremitas Oedem Akral dingin

Status Neurologis
Kesadaran Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif Fungsi Sensorik

: GCS E4V5M6 : dbn : IV line :

N N

Fungsi Motorik dan Reflek :

Kekuatan
5
4.4.5.5.5

Tonus
5
4.4.5.5.5

RF
+2 +2 +2 +2

RP
-

ROM : full ROM extremitas superior, inferior, neck. Nervus Cranialis : dbn Pemeriksaan Khusus : Beevor sign : (+) Anal Cutaneous Reflex (ACR) : (+) Bulbocavernosus Reflex (BCR) : (+) Tes provokasi : Patrick Kontrapatrick Laseque

: (-/-) : (-/-) : (-/-)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium
Parameter Hasil Hasil Satuan Rujukan

11 April 2011
Hb 14,6

6 Mei 2011
11,7 g/dl 12.5-16.0

HCT
RBC WBC AT GDS Ureum Kreatinin Alb Na K Cl

41,7
4,79 14,1 275 89 23 0,4 4,2 146 3,9 113

31,5
3,61 5,2 286 -

106/l 103/l 103/l mg/dl mg/dL mg/dL g/dl mmol/L mmol/L mmol/L

35-47
4.1-5,1 4-11,3 150-440 60-140 < 50 0,6-1,1 3.5-5.2 136-145 3,3-5,1 98-106

Pemeriksaan Serologi : Ig G anti TB : (-)

Pemeriksaan Radiologi

MRI Thoracolumbal (31 Maret 2011)

Kompresi VTh IX flat membentuk posterior bulging menekan spinal cord. Corpus VTh VIII end plate irregular. Tampak gambaran abcess soft tissue pre-para vertebra level VTh VIII-IX meluas ke posterior. Pasca injeksi kontras tampak enhancement pada tepi lesi, dural space dan inhomogen pada Vth VIII Diskus intervetebralis hipointens Facet joint-lig.flavum normal Tidak tampak massa tumor, tampak terdesak dari kolom anterior spinal canal level VTh VIII-IX

Kesan : Stenosis total spinal canal e.c. fraktur korpus VTh IX dengan gambaran abses pre-para vertebra VTh VIII-IX . Menyokong : Suspect spondilitis TB level VTh VIII-IX

 Rontgen

Thorax PA (11 April 2011)

Kesan : paru dbn

Rontgen

Thoracolumbal AP/Lat (29 April 2011/pre op)

Tampak marker untuk insisi laminektomi

Rontgen Thoracolumbal AP (6 Mei 2011/post op)

Telah dilakukan operasi untuk stabilisasi posterior digunakan wire dan steinmann pen

Assesment
Klinis : Paraparese Inferior skala ASIA D level sensorik VTh VII Topis : Medulla spinalis Vertebra Thoracal VIII-IX Etiologi : Spondilitis TB post laminektomi VTh VIII-IX

Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa : Infus Ringer Lactat 20 tpm Injeksi Ceftriaxone 1 gram/12 jam Injeksi Metanizole 1 gram/8 jam Injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam Dulcolax 1x1 supp Mobilisasi duduk, miring kanan kiri Diet nasi TKTP, tinggi serat Medikasi luka

Problem Medis dan Rehabilitasi Medik

Problem Medis : Spondilitis TB Paraparese inferior Hipestesia Post laminektomi VTh VIII-IX Stabilisasi posterior

Problem Rehabilitasi Medik : Fisioterapi : kelemahan pada anggota gerak bawah dan nyeri punggung Terapi wicara : tidak ada Okupasi Terapi : sulit untuk melakukan ADL Ortesa-Prostetik : keterbatasan mobilisasi Sosio-Medik : perlu bantuan dalam melakukan aktivitas seharihari Psikologi : beban bagi pasien, keluarga terutama suami dalam menghadapi keterbatasan penderita

Impairment : paraparese inferior dan hipestesi Disability : penurunan fungsi anggota gerak bawah Handicap : keterbatasan dalam mobilisasi dan aktivitas seharihari

Program Rehabilitasi Medik

Fisioterapi : alih baring log roll setiap 2 jam TENS regio thoracal ROM exercise extremitas inferior Strengthtening exercise extremitas inferior Terapi Wicara : tidak dilakukan

Okupasi Terapi : latihan fisik aktivitas sehari-hari latihan peningkatan sensibilitas Ortesa-Prostetik : TLSO Sosio-Medik : edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya Motivasi keluarga untuk membantu pasien dalam proses pemulihannya sehingga fungsi tubuhnya dapat kembali optimal. Psikologi : memberikan support pada pasien untuk selalu melakukan terapi dengan baik.

Thoracolumbosacral Ortesa

Tujuan
Mengurangi rasa nyeri yang dialami penderita post laminektomi Mengoptimalkan kemampuan pasien dalam hal mobilisasi Mencegah komplikasi lebih lanjut akibat tirah baring lama seperti dekubitus, atrofi. Memperbaiki kemampuannya melakukan ADL

Prognosis
Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Post laminectomy

Tinjauan Pustaka
Laminektomi

Paraparese Inferior dan Hipestesia

Stabilisasi vertebra

Spondilitis TB

Spondilitis Tuberkulosa
Spondilitis tuberkulosa = Potts disease of the spine Etiologi : Mycobacterium tuberculosa Tempat infeksi : - vertebra thorakal bawah (40%-50%) - vertebra lumbal (35-45%) - vertebra cervical (10%) destruksi tulang, deformitas dan paraplegia

Patogenesis
Infeksi vertebra destruksi awal pada diskus intervertebralis (3-6 minggu)

Destruksi lanjutan cold abcess

Cold abcess kompresi kanalis spinalis gangguan neurologis Gangguan neurologis berupa defisit motorik dan sensorik ,seperti :paraparese dan hipestesi

Manifestasi Klinis
Nyeri punggung semakin memberat Riwayat TB Kelemahan tungkai

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium : Tuberculin skin test Erythrocyte sedimentation rate > 100 mm/h Kultur jaringan tulang atau sampel abses Pemeriksaan LCS Pemeriksaan radiologi : MRI Rontgen AP/Lateral

Penatalaksanaan
Tirah baring, diet Konservatif Terapi Operatif OAT

Laminektomi

Laminektomi
pembedahan, yaitu mengangkat lamina vertebra Tujuan : - menghilangkan kompresi pada medulla spinalis dan radiks. - mengidentifikasi gangguan yang ada pada vertebra maupun kanalis spinalis (tumor, massa lain).

Indikasi
1. stenosis spinal mengurangi tekanan pada medula spinalis dan radiks. 2. akses untuk mengangkat tumor atau massa di sekitar medulla spinalis. 3. memperbaiki kelainan bentuk tulang belakang, yaitu kifosis.

Post Laminectomy Syndrome

masih adanya rasa nyeri dan kelemahan setelah laminektomi. Faktor penyebab : - sisa nyeri akibat dekompresi - akibat pembentukan jaringan parut Diterapi dengan rehabilitasi medik 6 minggu

Stabilisasi Vertebra

Stabilisasi posterior menggunakan pemasangan kawat (wire) dan steinmann pin (internal fixation)

Anatomi Vertebra

Laminektomi

Daftar Pustaka
Currier, B.L, Eismont, F.J. Infections of The Spine. In : The spine. 3rd ed. Rothman Simeone editor. Philadelphia : W.B. Sauders, 1992 : 1353-64

Hidalgo, J.A. et al. 2008. Pott Disease. http://emedicine.medscape.com/article/226141-overview#a0104 (13 Mei 2011)
Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius p : 360 MDGuidelines. 2010. Post Laminectomy Syndrome. http://www.mdguidelines.com/post-laminectomy-syndrome (13 Mei 2011) Medtronic. 2002. Laminectomy. http://www.back.com/treatment-surgicallaminectomy.html (13 Mei 2011) Miller F, Horne N, Crofton SJ. Tuberculosis in Bone and Joint. In : Clinical Tuberculosis.2nd ed.: London : Macmillan Education Ltd, 1999 : 62-6. Natarajan M, Maxilvahanan. Tuberculosis of the spine. In : http:/www.bonetumour org./book/APTEXT/intex.html. Book of orthopaedics and traumatology. Savant, C. Rajamani, K. Tropical Diseases of the Spinal Cord. In : Critchley E, Eisen A., editor. Spinal Cord Disease : Basic Science, Diagnosis and Management. London : Springer-Verlag, 1997 : 378-87.