Ny.

Asmiah (65 th)

-----------ANAMNESIS--------------

-RPS: Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS. Sesak terutama memberat dirasakan
saat berbaring, muncul setiap hari. Sebelumnya pasien mengeluhkan diawali dengan bengkak
dikedua tungkai sejak 2 bulan SMRS, muncul perlahan. Kemudian pasien merasa nafas sedikit berat
terutama bila berjalan jauh atau berkativitas berat pasien mudah merasa sesak. Namun saat ini
sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Batuk kering saat
malam(-) Muntah darah (-) BAB berdarah (-) Sulit kencing (+) sudah 2hari

Batuk berdahak (-) Nyeri tenggorok (-) Penurunan penciuman (-)Demam (-) Diare (-) Riwayat
bepergian keluar kota (-) Riwayat kontak dengan pasien covid 19 (-)

-RPD:

Keluhan serupa (-)Hipertensi (+) tidak rutin kontrol, Diabetes melitus (+) tapi tidak rutin minum obat,
Penyakit jantung (-) Riwayat nyeri dada kiri spserti ditindih (-)
-RPK: Tumor (-)Penyakit jantung (-)

--------------PEMFIS--------------

-KU: Tampak lemah

-GCS: E4V5M6

-TTV :

TD 210/105 mmHg

HR 120 x/menit

RR 30 x/menit

Temp  36,9 oc

SpO2 91 % tanpa O2 supplement

-Kepala : Normosefal, Bibir kering

-Mata: Konj. anemis (+/+) Sklera ikterik (-/-)

-THT: dbn

-Leher: Peningkatan JVP (-) Pembesaran KGB (-)

-Dada:

Paru  Simetris, SN Vesikuler, Rh (+/+) basah halus pada 2/3 paru bawah sinistra et dextra, rhonki
basah kasar pada 1/3 lapang paru atas sinistra et dextra, Wh (-/-)

Cor  S1/S2 single, murmur (-), Gallop (-)

-Abdomen: Supel, distensi (-),Massa (-), Bising Usus dbn

Nyeri kolik (-) Nyeri tekan (-)

-Punggung: Nyeri ketok ginjal (-/-)

-Genitalia: dbn

-Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edem extremitas inferior (+/+) dengan CRT >2”, extremitas superior
(-/-)

---------PENUNJANG--------
Hb: 9,3 g/dl
Leu: 14,4 x 109/l
Tc: 434 x 109/l
HCT: 27,0 %
MCV: 89,2 FL
MCH: 30,7 pg
MCHC: 34,4 g/dl
GDS: 201 mg/dl
SGOT/PT: 70/17 mg/dl
Ur/Cr: 63,88 /6,9 mg/dl
Albumin: 2,58 g/dl
Ca: 1,29 mmol/l
K: 3,5 mmol/l
Na: 138 mmol/l

-Swab antigen: Negatif

-EKG:
Sinus takikardi
Aksis normal
Gel P, QRS, dan T normal

-Rontgen thorax:

Corakan paru meningkat pada seluruh lapang paru, konsolidasi (+) pada 2/3 kedua lapang paru
bawah , meniscus sign (+) kedua lapang paru, gambaran jantung tertutup konsolidasi

-----DIAGNOSIS----------

- Obs dyspneu ec ALO dt CHF NYHA stage IV

- Acute kidney injury
- Hipoalbuminemia
- Pneumonia susp.COVID-19
- Efusi pleura bilateral
- Anemia normositik-normokromik

TATALAKSANA

- O2 supp NRM 10-15 lpm

- IVFD NS 7 tpm
- Inj IV Furosemid 40 mg now
- Inj IV Omeprazole 40 mg /12 jam
- Konsul dr. Sp.JP:
 Kontinu Inj. furosemid 5 mg/jam (bila MAP ≥65)
  PO. Clopidogrel 1x75 mg
 PO. Asam folat 3x1 tab
 PO. Aminefron 2x1 tab
 PO. Atorvastatin 0-0-20 mg
 VIP Albumin capsul 3x2 caps
 VIP Albumin sachet 2x1 sach
 Diet TKTP
 Ekstra jus, putih telur
 Konsul Sp.P
 Cek GDP, GD2PP, HbA1C, Lipid profil, Asam urat di ruangan
 Hitung urin 6 jam, bila LFG < 90 konsul Sp.PD + cek UL
- Konsul Sp.P:
 Inj IV Moxifloxacin 1x400 mg
 Inj IV Resfar 1x1 drip
 MRS Rg Isolasi
 Swab PCR