FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : __________________
Umur : _________________ RM No. :
_________________
Informan : _________________

II. ALASAN MASUK

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________

III. FAKTOR PRESIPITASI

A. BIOLOGI
a. Genetik
- Kondisi pasien saat ini yang berkaitan dengan factor genetik
 Trauma
 Infeksi
 Lainnya, Jelaskan ……….

b. Status Nutrisi
- gangguan nutrisi
 KEP Bulimia Nervosa
 Anoreksia Overweight
 Lainnya, Jelaskan ……….

c. Keadaan kesehatan secara umum

 Tanda vital : TD ; … N : …… S : ….. RR : ……
 Ukur : TB : ….. BB : …… turun naik
- Kesehatan fisik
 Sistem neurologi
 Stroke Tumor otak
 Trauma kepala Epilepsi
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem kardivaskuler
 Gagal Jantung MCI PJK
 Lainnya, jelaskan ….
 Sistem Pernafasan
 Asma/PPOM/BP TB Paru Empiema/Emfisema
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem Pencernaan
 Gastritis Ulkus peptic
  Hepatitis Ca.Kolon
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem Urinaria
 GGA/GGK Urolithiasis SIADH
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem Reprodeksi
 Ca.Mamae/Penis PMS
 Gangg.menstruasi Infertilitas
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem Muskuloskeletal
 Fraktur, kontraktur Osteomilitis Ca tulang
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem integument
 Luka Bakar Dermatitis Ca.Kulit
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem imunologi
 HIV Alergi SLE Syndrome steven Jonson
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem Hematologi
 Leukimia Thalasemia
 Hemofilia DIC
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem Endokrin
 DM Hipo/hepertyroid
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem Panca indera
 Tuli, ABD Buta Bisu
 Lainnya, jelaskan ……

d. Sensitivitas biologi
- Penggunaan obat
- Infeksi dan trauma
- Terpapar zat radioaktif
- Lainnya, Jelaskan …………….

e. Paparan tehadap racun

- CO Asbestos Obat Mercuri
- Lainnya, jelaskan ………

B. PSIKOLOGI
a. Intelegensi
- Gangguan fungsi otak
 trauma kepala Infeksi otak Anemia
 Keracunan CO Hipoglikemia
 Lainnya, jelaskan ……..
 b. Ketrampilan verbal
- Gangguan ketrampilan verbal
 Bisu Gagap introvert
 Lainnya, jelaskan ……
- Penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
 Stroke Trauma kepala Tumor otak
 Lainnya, jelaskan ……
c. Moral
- Lingkungan
 Daerah konflik Lapas Panti asuhan
 Klg broken home Panti rehabilitasi
 Lainnya, jelaskan ……
d. Kepribadian
- Mudah kecewa Mudah putus asa
- Kcemasan tinggi Introvert
- Lainnya, jelaskan ……

e. Self control
- Gangguan mengkontrol stimulus
 Suara Raba Gerakan Pengecapan
 Penglihatan Penciuman
 Jelaskan ……..

C. SOSIAL BUDAYA
a. Usia
- Gangguan tugas perkembangan
 Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
 Remaja Dewasa Lansia
 Jelaskan ……….
b. Gender
- Gangguan identitas
 Waria Tomboy
 Lainnya, jelaskan …………
- Peran gender
 Sesuai Tidak sesuai
 Jelaskan ……..
c. Pendidikan saat ini
- Kegagalan putus sekolah
- Lainnya, Jelaskan ………
d. Pendapatan
- Kehilangan/penurunan pendapatan
- Lainnya, Jelaskan ……..
e. Pekerjaan
- Lingkungan pekerjaan
  Stresful Beresiko tinggi
 Lainnya, Jelaskan ……
f. Status sosial saat ini
- Tuna wisma Tuna susila
- Tuna daksa Kehidupan terisolasi
- Jelaskan ………
g. Agama dan keyakinan
- Aktivitas keagamaan
 Dilarang Dibatasi
 Lainnya, jelaskan …….
- Kesalahan persepsi terhadap ajal
- Jelaskan ………
h. Keikusertaan dalam politik
- Kegiatan dalam politik/organisasi
 Gagal berhasil
 Jalaskan …….
i. Kejadian sosial saat ini
- Perubahan dalam kehidupan
 Bencana Perang kerusuhan
 Lainnya, jelaskan ……….
- Tekanan dalam pekerjaan : ………………
 Lainnya, Jelaskan …….
j. Peran sosial
- Isolasi Diskriminasi
- Praduga negative
- Jelaskan ……….

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

A. BIOLOGI
a. Genetik
- Riwayat orang tua
 Ayah ibu kedua orang tua
- Jelaskan ………..
- Riwayat pasien
 Trauma
 Infeksi
 Riwayat janin pada saat pre dan perinatal
 Trauma
 Penurunan oksigen/Aspfiksia
 Ibu :
Perokok Napza/obat HIV/Aids
Hipertensi Alkoholik
Preeklamsi/eklamsi
Influenza Trimester I dan II
 Prematur/BBLR
  TORCH
 Jelaskan ……….

b. Status Nutrisi
- Riwayat gangguan nutrisi
 KEP Bulimia Nervosa
 Anoreksia Overweight
 Jelaskan ……….

c. Keadaan kesehatan secara umum

- Riwayat Kesehatan fisik
 Sistem neurologi
 Stroke Tumor otak
 Trauma kepala Epilepsi
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem kardivaskuler
 Gagal Jantung MCI PJK
 Lainnya, jelaskan ….
 Sistem Pernafasan
 Asma/PPOM/BP TB Paru Empiema/Emfisema
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem Pencernaan
 Gastritis Ulkus peptic
 Hepatitis Ca.Kolon
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem Urinaria
 GGA/GGK Urolithiasis SIADH
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem Reprodeksi
 Ca.Mamae/Penis PMS
 Gangg.menstruasi Infertilitas
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem Muskuloskeletal
 Fraktur, kontraktur Osteomilitis Ca tulang
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem integument
 Luka Bakar Dermatitis Ca.Kulit
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem imunologi
 HIV Alergi SLE Syndrome steven Jonson
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem Hematologi
 Leukimia Thalasemia
 Hemofilia DIC
 Lainnya, jelaskan ………
  Sistem Endokrin
 DM Hipo/hepertyroid
 Lainnya, jelaskan ………
 Sistem Panca indera
 Tuli, ABD Buta Bisu
 Lainnya, jelaskan ……

d. Sensitivitas biologi
- Riwayat penggunaan obat
- Riwayat infeksi dan trauma
- Riwayat terpapar zat radioaktif
- Jelaskan …………….

e. Riwayat paparan tehadap racun

- CO Asbestos Obat Mercuri
- Lainnya, jelaskan ………

B. PSIKOLOGI
a. Intelegensi
- Riwayat gangguan fungsi otak
 trauma kepala Infeksi otak Anemia
 Keracunan CO Hipoglikemia
 Lainnya, jelaskan ……..

b. Ketrampilan verbal
- Riwayat gangguan ketrampilan verbal
 Bisu Gagap introvert
 Lainnya, jelaskan ……
- Riwayat penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
 Stroke Trauma kepala Tumor otak
 Lainnya, jelaskan ……
c. Moral
- Riwayat lingkungan
 Daerah konflik Lapas Panti asuhan
 Klg broken home Panti rehabilitasi
 Lainnya, jelaskan ……
d. Kepribadian
- Mudah kecewa Mudah putus asa
- Kcemasan tinggi Introvert
- Lainnya, jelaskan ……
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
- Orang tua yang otoriter
- Orang tua pilih kasih
- Lainnya, jelaskan ……
f. Konsep diri
- Gambaran diri : ………………
 - Ideal diri : ………………
- Identitas diri : ………….......
- Peran : ………………
- Ideal diri : ………………
- Harga diri : ………………
g. Motivasi
- Riwayat penghargaan
 Tidak pernah Sering Kadang-kadang Selalu
 Jelaskan ……………
- Riwayat kegagalan
 Tidak pernah Sering Kadang-kadang Selalu
 Jelaskan …………..
h. Pertahanan Psikologi
- Ambang toleransi terhadap stress
 Mudah cemas Mudah panik Mudah putus asa
 Lainnya, jelaskan ……….
- Riwayat gangguan tugas perkembangan
 Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
 Remaja Dewasa Lansia
 Jelaskan ……….
i. Self control
- Riwayat gangguan mengkontrol stimulus
 Suara Raba Gerakan Pengecapan
 Penglihatan Penciuman
 Jelaskan ……..

C. SOSIAL BUDAYA
a. Usia
- Riwayat gangguan tugas perkembangan
 Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
 Remaja Dewasa Lansia
 Jelaskan ……….
b. Gender
- Riwayat gangguan identitas
 Waria Tomboy
 Lainnya, jelaskan …………
- Riwayat peran gender
 Sesuai Tidak sesuai
 Jelaskan ……..
c. Pendidikan
- Tidak sekolah Tidak tamat sekolah
- SD SMP SMA Perguruan tinggi
- Jelaskan ………
d. Pendapatan
 - Sesuai dengan kebutuhan
- Tidak sesuai dengan kebutuhan
- Jelaskan ……..
e. Pekerjaan
- Riwayat lingkungan pekerjaan
 Stresful Beresiko tinggi
 Jelaskan ……
f. Status sosial
- Tuna wisma Tuna susila
- Tuna daksa Kehidupan terisolasi
- Jelaskan ………
g. Latar belakang budaya
- Tuntutan peran yang terlalu tinggi
 Paternalistic
 Tinggal dikota besar
 Lainnya, jelaskan ………
h. Agama dan keyakinan
- Riwayat aktivitas keagamaan
 Dilarang Dibatasi
 Lainnya, jelaskan …….
- Kesalahan persepsi terhadap ajal
- Jelaskan ………
i. Keikusertaan dalam politik
- Riwayat kegiatan dalam politik/organisasi
 Pernah Tidak pernah
 Jalaskan …….
j. Pengalaman sosial
- Perubahan dalam kehidupan
 Bencana Perang kerusuhan
 Lainnya, jelaskan ……….
- Tekanan dalam pekerjaan : ………………
- Riwayat kesulitan mendapatkan pekerjaan
 Pernah Tidak pernah
 Jelaskan …….
k. Riwayat peran sosial
- Isolasi Stigma Diskriminasi
- Stereotype Praduga negative
- Jelaskan ……….
V. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR
A. KOGNITIF
 Tidak dapat berpikir secara logis
 Inkoheren
 Disorientasi
 Gangguan memori baik jangka panjang atau pendek
 Gangguan Konsentrasi rendah
 Kekacauan alur pikir
 Ketidakmampuan mengambil keputusan
 Fligh of idea
 Gangguan berbicara
 Perubahan isi piker

B. AFEKTIF
 Afek datar
 Wajah kebingungan
 Kegembiraan berlebihan
 Kesedihan yang berlarut,
 Takut yang berlebihan
 Marah
 Curiga berlebihan
 Defensif sensitif

C. FISIOLOGIS

 GH naik turun normal

 Prolaktin naik turun normal
 ACTH naik turun normal
 LH naik turun normal
 FSH naik turun normal
 TSH naik turun normal
 Insulin naik turun normal
 Katekolamin naik turun normal
 Epinerin naik turun normal
 Norepineprin naik turun normal
 Dopamin naik turun normal

D. PRILAKU
 Mondar-mandir
 Bicara sendiri
 Tertawa sendiri
 Daya tilik kurang
 Tidak bisa mengontrol diri
 Penampilan tidak sesuai
 Prilaku yang diulang-ulang
  Agresi
 Gelisah
 Negativism
 Katatonia
 Kaku
 Gangguan ekstrapiramidal
 Gerakan mata abnormal
 Grimacin
 Apraxia
 Gaya berjalan abnormal
E. SOSIAL
 Diam
 Acuh dengan lingkungan
 Paranoid
 Personal hygiena jelek
 Sulit berinteraksi
 Tidak tertarik dengan kegiatan diversional
 Penyimpangan seksual
 Menarik diri

VI. SUMBER KOPING

A. PERSONAL ABILITY
 Ketidakmampuan pemecahan masalah
 Gangguan dari kesehatannya
 Kemampuan berhubungan dengan orang lain tidak adekuat
 Pengetahuan dan intelegensi rendah
 Identitas ego tidak adekuat

B. SOSIAL SUPPORT
 Individu adekuat tidak adekuat
 Keluarga adekuat tidak adekuat
 Kelompok adekuat tidak adekuat
 Masyarakat adekuat tidak adekuat
 Jelaskan ………

C. MATERIAL ASSET
 Boros
 pelit
 Tidak punya uang untuk berobat
 Tidak ada tabungan
 Tidak memiliki barang berharga

D. POSITIF BELIEF
 Keyakinan salah terhadap agama
 Tidak memiliki motivasi
  Penilaian negatif terhadap pelayanan kesehatan
 Tidak menganggap itu suatu gangguan

VII. MEKANISME KOPING

 Regresi
 Proyeksi
 Denial
 Withdrawal

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 CT SCAN
 MRI
 DNA
 Px.LABORATORIUM
 WAIS (Wechsler Adult Intellegence Scale) untuk orang dewasa
 WISC (Wechsler Intelegence Scale for Children) untuk anak-anak
 TAT (Thematic Appersepsion Test)
 BGT (Bender Gestalt Test)
 MMPI (Minesota Multypasic Personality Inventory).
 MMSE (Mini Mental State Examination)
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN HALUSINASI

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. Alasan Masuk

Tanyakan kepada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya
4. Waktunya terjadinya stressor
5. Lamanya stressor terjadi
6. Frekwensi stressor terjadi
7. Kualitas stressor

III. FAKTOR PRESIPITASI

A. Genetik
a. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien saat ini mengalami penyakit yg
berkaitan dengan genetik bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan
atau penyakit. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga dan observasi kondisi klien terkait dg status nutrisi
bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan atau penyakit. Beri
penjelasannya
c. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien Ukur
TB, BB beri tanda " V " pada kotak, mengalami kenaikan atau penurunan BB
Kaji keluhan fisik pada masing-masing sistem. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien terdapat tanda-tanda penggunaan obat,
infeksi dan trauma, terpapar zat radioaktif, bila ya beri tanda " V " pada kotak. Beri
penjelasannya
e. Tanyakan kepada Klien / keluarga dan observasi apakah klien terpapar racun atau zat
bila ya beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya

B. PSIKOLOGI
a. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami penyakit/gangguan yang
mempengaruhi fungsi intelegensinya bila ya beri tanda " V " pada kotak yang
mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami gangguan ketrampilan
verbal bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri
penjelasannya
 Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami penyakit/gangguan yang
mempengaruhi ketrampilan verbal bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami
gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien tinggal di lingkungan yg dapat
mempengaruhi moral klien bila ya beri tanda " V " pada kotak lingkungan yg
berpengaruh. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada keluarga bagaimana kepribadian klien beri tanda " V " pada kotak
kepribadian. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana kemampuan klien mengendalikan stimulus
yang datang beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya

C. SOSIAL BUDAYA
a. Tanyakan kepada keluarga adakah gangguan identitas yang dialami klien beri tanda " V
" pada kotak gangguan identitas. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran gender sesuai atau tidak beri tanda "
V " pada kotak. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendidikan klien, adakah kegagalan saat
ini, beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendapatan, adakah kehilangan/penurunan
beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana lingkungan pekerjaan, apakah stresful,
beresiko tinggi dan lannya, beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana status sosial saat ini beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
f. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana aktivitas keagamaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana persepsi klien terhadap ajal
g. Tanyakan kepada klien/ keluarga, apakah ada kegagalan dalam ikut serta dalam kegiatan
politik atau organisasi beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
h. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah perubahan kehidupan yang dialami klien beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana klien mencari pekerjaan dan adakah
tekanan dalam pekerjaan beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
i. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran sosial yang didapat klien saat ini beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya

III. FAKTOR PREDISPOSISI

A. Genetik
a. Tanyakan pada keluarga, adakah orang tua mengalami gangguan/mutasi genetik bila ya
pada ibu, bapak atau keduanya beri tanda " V " pada kotak orang tua yang mengalami
gangguan. Beri penjelasan terkait gangguan genetiknya
Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit dimasa lalu,
baik pada saat klien pre dan peirnatal, bila ya beri tanda " V " pada kotak yang
mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
 b. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
nutrisi dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan atau
penyakit. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
ada sistem tubuh dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami
gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mempunyai pengalaman yang
mempengaruhi klien terhadap sensitivitas biologis dimasa lalu bila ya beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah paparan terhadap racun dimasa
lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya

B. PSIKOLOGI
a. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
uang mempengaruhi fungsi otak dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang
mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan ketrampilan
verbal dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri
penjelasannya
Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
yang mempengaruhi ketrampilan verbal dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak
yang mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien tinggal di lingkungan yg dapat
mempengaruhi moral klien bila ya beri tanda " V " pada kotak lingkungan yg
berpengaruh. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada keluarga bagaimana kepribadian klien beri tanda " V " pada kotak
kepribadian. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (orang
tua otoriter/pilih kasih, kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama
tumbuh kembang) Yang pernah dialami klien pada masa lalu
f. Gambaran diri
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai.
Identitas diri, tanyakan tentang
 Status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
 Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.
Peran: Tanyakan,
 Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
Ideal diri : Tanyakan,
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
 Harga diri : Tanyakan,
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi diatas
• Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
g. Tanyakan kepada keluarga bagaimana riwayat penghargaan dan kegagalan yang dialami
klien beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
h. Tanyakan kepada keluarga bagaimana ambang toleransi klien terhadap stres beri tanda "
V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada keluarga adakah tugas perkembangan klien yang mengalami
gangguan beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya
i. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana kemampuan klien mengendalikan stimulus
yang datang beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya

D. SOSIAL BUDAYA
a. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah tugas perkembangan klien yang mengalami
gangguan beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada keluarga adakah gangguan identitas yang dialami klien beri tanda " V
" pada kotak gangguan identitas. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran gender sesuai atau tidak beri tanda "
V " pada kotak. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendidikan klien beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendapatan klien beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana lingkungan pekerjaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
f. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana status sosial klien beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
g. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana latar belakang budaya klien beri tanda " V
" pada kotak. Beri penjelasannya
h. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana aktivitas keagamaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana persepsi klien terhadap ajal
i. Tanyakan kepada klien/ keluarga pernah atau tidak klien ikut serta dalam kegiatan
politik atau organisasi beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
j. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah perubahan kehidupan yang dialami klien beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana klien mencari pekerjaan dan adakah
tekanan dalam pekerjaan beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
k. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana riwayat peran sosial yang didapat klien
beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya

V. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

Observasi, tanyakan kepada klien/ keluarga dan beri tanda " V " pada kotak yang
mengalami gangguan. Beri penjelasannya
VI. SUMBER KOPING
Observasi, tanyakan kepada klien/ keluarga dan beri tanda " V " pada kotak yang
mengalami gangguan. Beri penjelasannya

VII. MEKANISME KOPING

Observasi, tanyakan kepada klien/ keluarga dan beri tanda " V " pada kotak yang
mengalami gangguan. Beri penjelasannya

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lakukan pemeriksaan penunjang