LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN NY. S DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN

MENGGUNAKAN PENDEKATAN TEORI ”SELF CARE” DORETHA OREM DI

RUANG SERUNI RUMAH SAKIT PMI BOGOR

DISUSUN OLEH:

FIRMANSYAH

2019980018

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN NY. S DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN

MENGGUNAKAN PENDEKATAN TEORI ”SELF CARE” DORETHA OREM DI

RUANG SERUNI RUMAH SAKIT PMI BOGOR

A. Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
- Data Dasar (Basic Conditioning Factor)
a. Identitas
1) Nama Klien : NY. S
2) Usia : 52 tahun
3) Agama : Islam
4) Jenis kelamin : perempuan
5) Alamat : Cimaphar Rt.03 Rw. 03 Bogor Utara
6) Pendidikan : SD
7) Pekerjaan : IRT
8) Status Perkawinan : Menikah
9) Sumber Informasi : Status Pasien Dan Perawat
10) Tanggal masuk RS : 11 November 2020 Jam 21.15
11) Tanggal Pengkajian : 12 November 2020

b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama: Lemas, batuk berdahak ± 3 Minggu
2) Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk dari IGD dengan keluhan badan lemas, mual, muntah,nyeri ulu
hati, Nafsu makan menurun, BB sebelum sakit 46, di RS 42 kg turun 4 kg

3) Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan Tidak memiliki riwayat penyakit.
4) Riwayat penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
serupa TB Paru
5) Status perkembangan: dewasa
Saat ini pasien memasuki usia dewasa
6) Sosial budaya
Suku Sunda, beragama Islam, tamat SD, berbahasa Indonesia, bekerja IRT,
selama sehat pasien tinggal bersama suami dan ke tiga anaknya.
7) Sistem pelayanan kesehatan
Untuk mengatasi masalah kesehatan pasien memanfaatkan Fasilitas
Kesehatan, perawatan ini dibiayai Jaminan Kesehatan Nasional.
8) Sistem keluarga
Pasien sudah menikah. Saat sakit pasien ditemani oleh suami dan anaknya
secara bergantian.
9) Pola hidup
Sebelum sakit pasien hanya ibu rumah tangga, dan pasien juga makan
sedikit, lingkungan rumah yang padat ventilasi rumah yang kurang
10) Sumber-sumber
Suami dan anaknya merupakan sumber kekuatan pasien saat ini. Sumber
pembiayaan perawatan dan pengobatan saat ini menggunakan fasilitas
Jaminan Kesehatan Nasional.
 SISTEM PELAYANAN
THERAPEUTIC SELF CARE AGENCY KEPERAWATAN MASALAH KEPERAWATAN
SELF CARE MENURUT OREM
DEMAND
ABILITIES LIMITATION

Keseimbangan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Wholly Compensantory £ Bersihan jalan nafas tidak
pemasukan udara System efektif
atau oksigenasi Inspeksi : Inspeksi : Klien memerlukan bantuan £ Gangguan penyapihan
£ Kesadaran £ Penurunan kesadaran perawat sepenuhnya, diantara ventilator
- composmentis (Apatis / Somnolen / Delirium / nya: £ Gangguan pertukaran gas
Hasil : Composmentis sopor / koma) - Klien dengan £ Gangguan ventilasi spontan
penggunaan alat bantu £ Pola napas tidak efektif
£ GCS : 15 pernafasan. £ Risiko aspirasi
E: 4 M: 6 V:5 £ GCS : £ Penurunan curah jantung
Hasil : 15 E:4 M:6 V :5 Partially Compensatory £ Risiko penurunan curah
System jantung
£ Irama teratur Klien memerlukan bantuan £ Risiko perfusi miokard tidak
£ Pernapasan spontan / tracheostomy perawat sebagian, diantaranya : efektif
/ RM / simple mask (3 liter/menit) / - Klien dengan
NRM. pemberian oksigen
£ Pernapasan tidak spontan / (nasal canul 3 lpm,
ventilator. (modus ……………) simple mask)
£ Pola napas tidak teratur :
Dispnue / Bradipneu / Takipnue / Supportif dan Edukatif
Orthopnue / Biots / Kusmaul / Klien memerlukan
chynestokes / Paroxysmal pendidikan kesehatan,
nocturnal dispnea diantaranya:
£ RR : 12-22 x/mnt - Management
Hasil : 22 x/m £ RR : 22x/menit, Saturasi O2: 97% respiratory

£ Pernapasan :
(dada / perut) £ Pernapasan
□ penggunaan otot bantu napas
□ cuping hidung
□ retraksi dinding dada
£ Kemampuan £ Ketidak mampuan mengeluarkan
mengeluarkan sputum
 sputum £ Bentuk dada Abnormal
£ Bentuk dada (Barel chest / Funnel chest / Pigeon
(ratio AP / PA 1 : 2) chest)
Hasil : ratio AP /
PA 1 : 2
£ Gangguan tulang belakang : ( + )
£ Gangguan tulang (kifosis / scoliosis / lordosis)
belakang :(-)
£ Clubbing finger ( + )
£ Clubbing finger : ( - £ Nyeri :
) P:
£ Tidak ada nyeri Q:
R:
S:
T:
£ Tools . . . . . . . . (form Terlampir)

Palpasi
£ Ekspansi dada (ansimetris)
Palpasi
£ Ekspansi dada
(simetris) £ CRT > 2 detik ( ………….. detik)
£ distensi vena jugularis ( + ) :
£ CRT < 2 detik ……… cm
£ distensi vena £ Deviasi trakea ( + ) : kiri / kanan
jugularis (-) £ Taktil premitus ( + )
£ Deviasi trakea ( - ) £ massa, lesi, dan bengkak : ( + )
£ Taktil premitus ( - ) Hasil: ……………….
£ massa, lesi, dan £ Syncope : ( + )
bengkak: ( - )

£ Syncope : ( - )
Tanda Vital:
£ TD : 130/83 mmHg
Tanda Vital:
£ Tekanan Darah
 - sistole : …… mmhg
- diastole : …..mmhg
Hasil : £ Nadi radial : 98 x/menit
□ Bradikardi Takikardi
£ Nadi
60 – 100 x/menit - Irama :  Reguler
Hasil : 100x/menit  Ireguler
£ Irama - Intensitas :  Kuat
Regular  Lemah
£ suhu : 36.9. 0C

£ Suhu
36 – 37 0C
Hasil : 36,7 0C Perkusi
£ Hasil perkusi
Perkusi (Hypersonor/flatness/pekak)
£ Hasil perkusi
(resonans, Dullness, Auskultasi
tympany) £ Bunyi napas tidak normal
(Ronchi / Wheezing / Crekles /
Auskultasi Rales / Stridor / Fricson rub)
£ Bunyi napas
(vesikuler, Pemeriksaan penunjang
bronchial, Tes Kulit :
bronkovesikuler) £ Uji Mantoux : ( )
£ Uji Skin Prick (uji tusuk) : ( )
Pemeriksaan penunjang
Tes Kulit :
£ Uji Mantoux : ( - ) £ EKG
£ Uji Skin Prick (uji Kesan : SR LAD/RBBB
tusuk) £ Rongten Thoraks
(-) Kesan : infitrat paru,
£ EKG dd/gambaran TB Paru
Kesan : sinus rytem / p
waves, pr
>120ms £ Ct scan
£ Rongten Thoraks Kesan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kesan : Dalam Batas £ ECHO
Normal Kesan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
£ Ct scan
Kesan : Dalam Batas
Normal
£ ECHO Laboratorium
Kesan : Dalam Batas AGD
£ PH :
Normal
£ PCO2 : mmHg
Laboratorium £ PaO2 : mmHg
AGD £ HCO3 : mmol/L
£ PH : 7.35 – 7.45 £ SaO2 : . . . . . . . . . . . %
Kesan :
£ PCO2 : 38 – 42
mmHg

£ PaO2 : 75 – 100 £ Hemoglobin

mmHg £ Wanita : 9.0 gr/dl
£ Pria : …..gr/dl
£ HCO3 : 22 – 28
mmol/L
£ SaO2 : 94 – 100 £ Hematokrit
% £ Wanita : 30 %
Hasil : 98 % £ Pria : ….. %
£ Hemoglobin
£ Wanita : 12 – 16 £ Sputum
gr/dl £ BTA : + / -
£ Pria : 14 – 18 £ BTA : gen expert
gr/dl
Hasil : 15.1 gr/dl Kesan : . . . . . . . . . . . . . .
£ Hematokrit
£ Wanita : 37 – 43 % Pemeriksaan penunjang lainnya
£ Pria : 40 – 48 % £ Spirometri : . . . . . . . . . . . . .
Hasil : . . . . . . . . . .
 .. £ Bronskoskopi : . . . . . . . . . .
£ Biopsi paru : . . . . . . . . . . . .
£ Sputum £ Biopsi : . . . . . . . . . . . . . . . .
£ BTA : + / - ..........................
Hasil : -
Riwayat kesehatan
£ BTA : gen expert £ Riwayat penyakit dahulu
Hasil : . . . . . . . . . . ......................................................
.. Merokok :  Ya  Tidak
Konsumsi alkohol :  Ya  Tidak
Batuk produktif :  Ya  Tidak
Jika ya,
jumlah sputum : banyak / sedikit
Konsistensi sputum : kental / encer
Warna sputum : putih / hijau / darah

£ Riwayat pengobatan :
............................

Keseimbangan Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Wholly Compensantory £ Gangguan sirkulasi spontan
Cairan dan Inspeksi : inspeksi System : £ Perfusi perifer tidak efektif
elektrolit £ Tidak ada tanda- £ Kekurangan cairan : Klien memerlukan bantuan £ Risiko gangguan sirkulasi
tanda dehidrasi £ Mukosa bibir kering perawat sepenuhnya, diantara spontan
Hasil : Tidak ada £ Turgor kulit tidak elastis nya: £ Risiko perdarahan
tanda-tanda dehidrasi £ Mata cekung - Dalam keadaan Retensi £ Risiko perfusi gastrointestinal
urin klien membutuhkan tidak efektif
£ Kelebihan cairan : terapi anti diuretik £ Risiko perfusi perifer tidak
£ Asites ataupun penggunaan efektif
£ Edema (ekstremitas, anasarka) kateter. £ Risiko perfusi renal tidak
£ Sesak napas efektif
Partially Compensatory £ Risiko perfusi serebal tidak
£ Balance cairan System : efektif
£ Balance cairan £ Intake : - Membutuhkan bantuan
□ intake (Minum / Diet cair / Transfuse / untuk BAB/ BAK
- 30 – 50 ml / kg BB Infuse) (ditempat tidur/kamar
Hasil : NaCl 500 +50 Meq KCL/8 mandi)
Hasil : 30 – 50 ml / kg BB Jam Supportif dan Edukatif :
- Menganjurkan latihan
□ output rentang gerak pasif/ aktif
urin : £ Out put : - Menganjurkan pemberian
(Urin / Perdarahan / Muntah / kompres hangat pada area
Hasil : Diare) vesika urinaria/ baldder
Hasil : 1.100 cc/kg/24jam - Memotivasi klien untuk
BAB dan BAK di toilet
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Pemeriksaan penunjang
£ Elektrolit serum Laboratorium
□ Natrium : 136 – £ Elektrolit serum
145 gr/dl Hasil : Na 132 meq/L

□ Kalium : 3,5 – Kal 1,2 mmol

5,0 mmol Clorida 94 mmol

K: 4,8
□ Clorida : 98 –
106 mmol
□ Bikarbonat £ Hematokrit)
Hasil : 30%
(HCO3) : 22 – 26
mmol/l
Hasil : dalam batas
normal
£ pH urin
Hasil : . . . . . . . . . . . .
£ Hitung darah
£ berat jenis urin
(Hematokrit)
Hasil : . . . . . . . . . . . .
- Pria dewasa: 40-54
%.
- Wanita dewasa: 37-
47 %.
Hasil : dalam batas
normal
 £ pH urin : 4,6 – 8.
Hasil : dalam batas
normal

£ berat jenis urin :

1,003-1,030
Hasil : dalam batas
normal.
Pemenuhan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik £ Wholly Compensantory £ Berat badan lebih/kurang
kebutuhan nutrisi inspeksi inspeksi System £ Deficit nutrisi
£ Napsu makan :  Meningkat / Menurun Klien memerlukan £ Diare
normal bantuan perawat £ Disfungsi motilitas intestinal
 Porsi makan : sepenuhnya, diantara nya: £ Hypervolemia
£ Porsi makan :  Habis  Tidak - Kebutuhan nutrisi dan £ Hypovolemia
dihabiskan  2 Sendok cairan dipenuhi melalui £ Kesiapan persiapan
parenteral atau NGT peningkatan keseimbangan
 Frekuensi Makan / hari : (sonde) cairan
£ 1 2 3 4 £ Kesiapan peningkatan nutrisi
£ Frekuensi makan : 3 £ >4x £ Partially Compensatory £ Ketidak stabilan kadar glukosa
x/ hari £ Diet Rendah serat System darah
Hasil:………………. £ Diet rendah kalium Klien memerlukan £ Obesitas
x/hari £ Diet rendah Karbohidrat bantuan perawat £ Risiko berat badan lebih
sebagian, diantaranya : £ Risiko deficit nutrisi
- Klien mengalami £ Risiko disfungsi motilitas
 Rambut tampak : kering, rontok, kelemahan sehingga gastrointestinal
merah, distribus tidak merata. pemenuhan nutrisi klien £ Risiko hypovolemia
£ Penampilan umum di bantu keluarga atau £ Risiko ketidak seimbangan
(rambut, postur penurunan perawat dengan cara di cairan
tubuh, berat badan, suap £ Risiko ketidak seimbangan
tinggi badan)  berat badan, 42 kg, berat badan elektrolit
Hasil: awal 46 penurunan 4 kg ( 3 £ Supportif dan Edukatif £ Risiko ketidak seimbangan
………………. Minggu ) Klien memerlukan gula darah
 Tinggi Badan, 150 cm pendidikan kesehatan, £ Risiko syok
 Obesitas : Kg diantaranya:
 Overweight : Kg - Pengaturan jenis diet
 Malnutrisi : . . . . . . . . . . . . . . di konsumsi
 Kg - Pengajarkan pola diet
yang benar
£ Konjungtiva anemis
£ Konjungtiva tidak £ IMT 17,5 kg
anemis
£ Indeks masa tubuh
(18,5 – 24,9) £ Lingkar lengan Atas, . . . . .cm
Hasil : . . . . . . . . . . . .
£ Lingkar lengan atas
□ Laki-laki :
29,3 cm
□ Perempuan : 28,5 £ Mual / muntah
cm Hasil : mual muntah
Hasil : dalam batas
normal £ Gangguan mengunyah
£ Gangguan proses menelan
£ Tidak ada keluhan £ Batu empedu
mual muntah £ Kandidiasis oral
£ Kandidiasis esophagus
£ Tidak ada
gangguan Hasil inspeksi
mengunyah, £ Poliphagia
menelan, motilitas, £ Dysphagia
proses penyerapan

auskultasi
£ Bising usus 6 x/mnt

auskultasi
£ Bising usus ( 9 – 12 palpasi
x/mt) £ Nyeri abdomen
Hasil : 11 x/mnt P:....................
Q:....................
palpasi R:....................
£ Tidak ada nyeri S:....................
 tekan pada semua T:....................
kuadran abdomen £ Tools . . . . . . . . (form Terlampir)
Hasil palpasi
£ Tidak ada £ Hepatomegaly
pembesaran organ Ukuran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm

£ Splenomegali
Ukuran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm

Hepar
□ wanita : 7,5 cm
□ pria : 10,5 cm
Hasil : 7.5 cm .

limpa
12 cm, 7cm tinggi,
4cm tebal dan beratnya
sekitar 150 gram
Hasil : 12 cm, 7cm
tinggi, 4cm tebal dan
berat 150 gram
.
perkusi
£ Suara timpani pada
semua kuadran
abdomen (usus besar,
usus kecil)
£ Hasil : Suara
timpani pada
semua kuadran
abdomen (usus
besar, usus kecil)

£ Suara pekak pada

 kuadran kanan atas
(hati)
£ Hasil : Suara pekak
pada kuadran
kanan atas (hati)

Pemeriksaan penunjang
£ USG abdomen
Kesan: dalam batas
normal
£ Rontgen 
Kesan: dalam batas
normal

Laboratorium
£ Albumin (0 – 8 mg /
dl) :2.71 mg/dl
£ SGOT : 3-45 u/L :
17 uL
£ SGPT :  0-35 u/L :
27 uL 

Pemenuhan Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Wholly Compensantory £ Gangguan eliminasi urine
kebutuhan Inspeksi Inspeksi System : £ Inkontenensia fekal
eliminasi Klien memerlukan bantuan £ Inkontenensia urin berlanjut
Eliminasi urin Eliminasi urin perawat sepenuhnya, diantara £ Inkontenensia urin berlebih
£ BAK spontan (Dysuria / Polyuria / Inkontenensia nya: £ Inkontenensia urin fungsional
£ Frekuensi (4 – 5 x/hr) urin / Hematuria / Anuria) - Dalam keadaan konstipasi £ Inkontenensia urin reflex
Hasil : 4-5 x/hr klien membutuhkan terapi £ Inkontenensia urin stress
suposutoria £ Inkontenensia urin urgensi
£ Jumlah : 1000 – 1500 Kesan : - Dalam keadaan Retensi £ Kesiapan peningkatan
cc/hr £ IWL : cc/hr urin klien membutuhkan eliminasi urin
Hasil : £ SWL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . terapi antidiuretik £ Konstipasi
£ Warna : kuning jernih . cc ataupun penggunaan £ Retensi urin
 Hasil : kuning jernih kateter £ Risiko inkontinensia urin
urgensi
Eliminasi fekal Eliminasi fekal Partially Compensatory £ Risiko konstipasi
£ BAB spontan (Konstipasi / Diare / Melena) System :
£ Frekuensi BAB 1-2 - Membutuhkan bantuan
X/ hari Kesan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . untuk BAB/ BAK
£ Konsistensi lunak (ditempat tidur/kamar
£ BAB mandiri ke mandi)
kamar mandi Palpasi Supportif dan Edukatif :
£ Nyeri - Menganjurkan latihan
Palpasi P : nyeri saat berkemih rentang gerak pasif/ aktif
Pemeriksaan abdomen Q : nyeri terasa membakar - Menganjurkan pemberian
Hasil : cembung, R : nyeri berfokus satu titik kompres hangat pada area
supel, bunyi usus S : skala 7 VU
positif, hepar tidak T : nyeri muncul saat kadang-
membesar. kadang saat berkemih.
£ Tools . . . . . . . . (form
Terlampir)
£ Distensi

Pemeriksaan lain
Bowel
Penggunaan Alat Bantu:
 pampers

Bladder
Penggunaan alat bantu :
 Cateter  Kondom cateter
Kebutuhan Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Wholly Compensantory £ Intoleransi aktivitas
Aktivitas dan Inspeksi Inspeksi System : £ Gangguan mobilitas fisik
istirahat Klien memerlukan bantuan £ keletihan
Aktifitas Aktifitas perawat sepenuhnya, diantara £ kesiapan peningkatan tidur
£ Mampu naik-turun £ Kelemahan fisik nya: £ risiko intoleransi aktifitas
tempat tidur £ Fraktur - Penggunaan alat bantu £ Gangguan Pola Tidur
£ Mampu ambulasi dan £ Rupture tendon (kursi roda)
berjalan sendiri £ Kontraktur - Membutuhkan terapi
£ Tonus otot maksimal £ Deformitas pengobatan (analgesic,
£ Mampu melakukan £ Krepitasi sedative, narkotik)
aktivitas dan Partially Compensatory
berpindah £ Nyeri aktifitas System :
£ Tidak ada nyeri P: - Penggunaan alat bantu
Q: (tongkat, kruk, walker)
R: - Penggunaan tempat yang
S: tenang, pembatasan
T: pengunjung
£ Tools . . . . . . . . (form
Terlampir) Supportif dan Edukatif :
£ Kekuatan otot menurun - Menganjurkan latihan
£ Atrofi rentang gerak sendi
£ Nyeri terus-menerus secara aktif maupun pasif
perkusi Perkusi - Menjelaskan pentingnya
£ Reflex patella : + / + £ Reflex patella : - /- kebutuhan istirahat
£ Reflex Babinski : + / £ Reflex Babinski : - /- dalam proses
+ £ Reflex bisep/trisep : - /- penyembuhan penyakit
£ Reflex bisep/trisep : Hasil: …………………………..
+/+
Hasil: normal istirahat
£ Tidur : . . . . . . . . . . . . . . . jam/hri
Istirahat £ Insomnia
£ Tidur 6-8 jam/hari £ Keluhan sering terbangun pada
Hasil : 7Jam sehari pukul 3 -5 pagi karena sesak
£ Keluhan susah untuk memulai
£ Siklus tidur normal tidur karena nyeri, berdebar-debar
Hasil : Normal Hasil : . . . . . . . . . . . .

£ Tidur nyenyak £ Sesak nafas psikogenik

(stress/depresi)
£ Dipsnea saat istirahat
Hasil :

£ Mata sayu
£ Lingkaran hitam sekitar kelopak
 mata

Gejala Sleep apnoea/hypopnoea

£ Tidak ada gangguan £ Snoring
gejala sleep apnea £ Apnea yang disaksikan
£ Tidur tidak segar
£ Tidur gelisah
£ Nocturia
£ Rasa ngantuk berlebihan disiang
hari
£ Konsentrasi yang terganggu
£ Episode tersedak saat tidur
£ Penurunan libido

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang £ Foto Rontgen 
£ Foto Rontgen  Kesan: …………………………
Kesan: terdapat
masa di paru kiri £ Ct scan
Ct scan Kesan: …………………………
Kesan : Dalam Batas
Normal £ MRI
Kesan: …………………………
£ MRI
Kesan:
Interaksi dan £ Pasien mampu £ Ketidakmampuan berinteraksi Wholly Compensantory £ Ganguan identitas diri
isolasi Sosial berinteraksi dengan yang baik dengan orang lain System : £ Ganguan interaksi sosial
pasien lain dengan Hasil : . . . . . . . . . . . . - Membutuhkan bantuan £ Harga diri rendah
baik sepenuhnya untuk £ Gangguan Komunikasi verbal
£ Ketidakmampuan berbicara mengekspresikan keadaan
£ Pasien mampu Hasil : . . . . . . . . . . . . yang dialmai/dirasaakan
berinteraksi dengan Partially Compensatory
keluarga maupun £ Ketidaksesuaian budaya System :
perawat dengan baik £ Ketidak mampuan kontak mata - Membutuhkan bantuan
£ Pasien mampu £ Disfonia (suara serak) sebagian dalam tindakan
memodifikasi teknik komunikasi dua arah
komunikasi yang yang baik antara pasien
 dapat dimengerti dengan perawat,keluarga
serta petugas kesehatan
lainnya

Supportif dan Edukatif :

- Menganjurkan pasien
mengungkapkan perubahan
gaya hidup
Pencegahan £ Tidak merokok £Klien mengeluh nyeri Wholly Compensantory £ Kelelahan
terhadap Resiko £P : System : £ Resiko trauma
yang Mengancam £Q : - Penggunaan alat bantu £ Resiko Injury
Jiwa £ Tidak £R : (kursi roda) £ Gangguan rasa nyaman nyeri
mengkonsumsi £S : - Membutuhkan terapi £ Resiko Infeksi
alcohol £T : pengobatan (analgesic, £ Gangguan integritas kulit
sedative, narkotik)
£ Memperbaiki
ventilasi udara Partially Compensatory
System :
- Penggunaan alat bantu
£ Mengerti etika batuk (tongkat, kruk, walker)
dan bersin - Penggunaan tempat yang
tenang, pembatasan
pengunjung
£ Tidak adanya
deformitas Supportif dan Edukatif :
£ Tidak terjadi injury - Menganjurkan latihan
£ Mengunakan alat rentang gerak sendi secara
bantu dalam aktif maupun pasif
beraktifitas - Menjelaskan pentingnya
Hasil : . . . . . . . . . . . . kebutuhan istirahat dalam
proses penyembuhan
penyakit

£ Vaksinasi
Hasil : . . . . . . . . . . . .
 £ Manajemen stress
yang Baik
£ Mekanisme koping
adequate

Peningkatan £ Pasien mematuhi £ Tidak mampu mandi/mengenakan Wholly Compensantory £ Defisit perawatan diri
Fungsi dan instruksi perawat pakaian /makan ke toilet System :
Perkembangan £ Pasien mampu £ Minat melakuakan perawatan diri - Membutuhkan bantuan
Hidup dalam mempertahankan kurang sepenuhnya dalam
Kelompok Sosial keinginannya untuk £ Keterbatasan pergerakan menyelesaikan perawatan
sembuh Hasil : diri

Partially Compensatory
System :
- Membutuhkan bantuan
sebagian dalam perawatan
diri

Supportif dan Edukatif :

- Menganjurkan dan
menjelaskan pentingnya
kebutuhan perawatan diri
Setelah dilakukan pengkajian pada NY.S berdasarkan model konsep Dorothea E. Orem didapat
bahwa self care agency klien pada universal self care Keseimbangan pemasukan udara atau
oksigenasi, pemenuhan kenutuhan nutrisi & kebutuhan aktifitas dan istirahat, sehingga klien
membutuhkan self care defisit dalam menyelesaikan masalah keperawatan dalam gangguan
Penurunan curah jantung, Perfusi perifer tidak efektif, Gangguan eliminasi urine, Intoleransi
aktivitas. Dimana pada masalah keperawatan :
1. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit, klien membutuhkan bantuan perawat sebagai
(Partially compensatory system) dalam mengatasi penurunan elektrolit kolaborasi dengan
Dr.
2. Defisit nutrisi, klien membutuhkan bantuan perawat sebagai (Partially compensatory
system) dalam mengatasi defisit nutrisi serta berkolaborasi dengan ahli gizi dalam
memberikan nutrisi yang adekuat untuk pasien
3. Fatique, klien membutuhkan bantuan perawat sebagai (Partially compensatory system)
dalam mengatasi kelemahan pada pasien .
Hasil pemeriksaan Laboratorium pada tanggal ( 11 NOVEMBER 2020)
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi:
Hemoglobin 9.0 g/dl 12.0-14.0
Leukosit 14.25 ribu/ul 4.00-10.00
Trombosit 549 ribu/ul 150-450
Hematokrit 30 % 37 – 43
Eritrosit 3,8 Juta/ul 4.0 – 5.0
Hitung Jenis
Batang 6 % 2-6
Segmen 72 % 50-70
Limfosit 14 20-40
%
Monosit 8 2-8
%
Basofil 0 0-1
%
Eosinofil 0 1-3
A
MCV 78.3 82.0-92.0
MCH 23,5
% 27.0-31.0
MCHC 30.0 32.0-36.0
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 125 Mg/dl 70-200
Albumin 1,9 g/dl 3.4-4.8
Natrium 132 mmol/L 135 – 150
Kalium 1,2 mmol/L 3,5 – 5.0
Clorida 97 98 – 108
mmol/L
Hasil pemeriksaan Laboratorium pada tanggal ( 12 NOVEMBER 2020)

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia Klinik Jam.09.00
Albumin 2,1 g/dl 3.4 - 4.8
Natrium 133 mmol/L 135 – 150
Kalium 2,8 mmol/L 3,5 – 5.0
Clorida 99 98 – 108
mmol/L

Kimia Klinik Jam.09.00

Albumin 2,1 g/dl 3.4 - 4.8
Natrium 133 mmol/L 135 – 150
Kalium 2,8 mmol/L 3,5 – 5.0
Clorida 99 98 – 108
mmol/L

Kimia Klinik Jam.19.30

Natrium 135 mmol/L 135 – 150
Kalium 2,5 mmol/L 3,5 – 5.0
Clorida 100 mmol/L 98 – 108

Terapi pengobatan Dosis

1. 4 FOC (Obat TB) 1x2

2. Levofloxacin 500 mg 1x1

3. KCL 50 meq/8 jam 3x

4. KSR 3x1

5. Albumin 25% 1x

6. Vip Albumin 3x1 capsul

7. Ondancentron 3x8 mg

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH SELF CARE
DEMAND

1 Data Subjektif Mual dan muntah Resiko Meningkatkan

□ Pasien mengatakan Ketidakseimbangan keseimbangan
Sering Mual dan Elektrolit Elektrolit
disertai muntah
Data Objektif
□ Keadaan umum
lemah
□ Turgor kulit kurang
elastis
□ Konjungtiva anemis
□ Hasil pengukuran
TTV
- TD= 130/83
mmHg
- Nadi=
98x/menit,
RR=22x/menit
- Suhu 36.9C
- SaO2= 98%

2. Data subjektif adanya mual Ketidakseimbangan Mempertahankan

 Klien mengatakan muntah nutrisi kurang dari intake nutrisi yang
nafsu makan (Aneroksia) kebutuhan tubuh. adekuat
menurun .
 Klien mengeluh
mual (+)
 Klien mengeluh
badan terasa lemas
Data Objektif
 Frekuensi makan
3x/hari
 Pola Diet : diet
TKTP 1800 Kkal.
Jumlah makan (per
hari) : klien makan
makanan yang
 disediakan oleh
rumah sakit habis
hanya 3/4 porsi
 Makanan utama
nasi tidak pernah
habis,
 Lauk habis,
 Lidah terasa pahit
 Bising usus (+)
6x/mnt
 Hasil Lab :
 Hb = 9.0g/dL
 Albumin : 1.9
 Penurunan berat
badan: 4 kg dalam
3 Minggu ( BB: 42
kg. BB 3 minggu
sebelumya 46 kg)
3. DS : Penurunan daya Keletihan Mempertahankan
 Klien mengatakan
tahan tubuh kebutuhan ADL
lemas tidak ada
yang adekuat
tenaga
 Klien tidak mampu
naik-turun tempat
tidur.
 Klien mengeluh
nyeri ulu hati
 Klien mengatakan
posisi yang
nyaman dalam
berbaring adalah
dengan semi
fowler.
DO :
 Hasil TTV :
- TD 130/83
mmHg,
- Nadi 114
x/menit,
 - RR 22 x/menit,
- Suhu 36.90C.
 Klien tampak lemas
 Konjungtiva anemis
 Hasil Lab :
- Hb = P 9 g/dL,
Ht = 30
- Alb : 1.9
 Pemenuhan aktivitas
klien dibantu oleh
suami dan anaknya
 Klien tidak mampu
mengambil makan
dan minum sendiri
 PEMBAHASAN

Berdasarkan kasus pada Ny. S di atas setelah dilakukan pengkajian keperawatan dengan
menggunakan pendekatan teori self care Dorothea E. Orem dan dirumuskan analisa data maka
didapatkan diagnosa keperawatan di antaranya sebagai berikut :

1. Resiko Ketidak Seimbangan Elektrolit dibuktikan dengan adanya penurunan Elektrolit

Rasa Lemah Ny. S disebabkan karena Pasien TB paru akan mengalami Mual dan muntah, ini
akan menurun kadar elektrolit Risiko ketidakseimbangan elektrolit dapat diartikan berisiko
mengalami perubahan kadar serum elektrolit.(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Elektrolit
merupakan senyawa dalam larutan yang berdisosiasi menjadi partikel yang bermuatan (ion)
positif atau negatif (Porth & Matfin, 2009).

2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi,

peningkatan metabolism ditandai dengan berat badan menurun dan nafsu makan
menurun
Defisit nutrisi pada Ny. S disebabkan oleh penyakitnya Status gizi yang menurun selama sakit
perlu mendapatkan perhatian. Malnutrisi pada TB paru disebabkan oleh adanya nyeri perut dan
terjadinya mual muntah, , berkurangnya asupan nutrisi, gangguan penyerapan nutrisi, dan
peningkatan energi tubuh untuk memperbaiki imunitas. Pembagian IMT berdasarkan definisi
dari World Health Organization (WHO). Berdasarkan kriteria WHO, anemia adalah kondisi
fisiologis darah dengan jumlah hemoglobin <12 g/dL pada perempuan dan hemoglobin <13
g/dL pada laki-laki.

3. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis ditandai dengan mengeluh lemas

Kelelahan pada Ny.S di sebabkan oleh anemia, Menurut WHO, Anemia merupakan keadaan
dimana jumlah sel darah merah tidak mencukupi kebutuhan fisiologis tubuh, dimana
konsekuensinya ialah penurunan kapasitas angkut oksigen. Golongan yang termasuk anemia
adalah laki-laki dewasa dengan Hb <13 g/l dan Hb <12 g/l. Anemia digolongkan menadi
anemia ringan, sedang dan berat (table 1).15 Persentase eritrosit dari volume darah total adalah
47% ± 5% untuk laki-laki dan adalah 42% ± 5% untuk wanita. Mean Corpuscular Volum
(MCV) digunakan untuk membedakan tipe-tipe anemia. Nilai rujukan MCV adalah 80–95fL.
Nilai MCV dibawah nomal disebut anemia mikrositik dan nilai MCV diatas normal disebut
anemia makrositer.
Salah satu intervensi kepeawatan yang dapat di implementasikan untuk mengatasi mual
adalah salah satu cara untuk mengatasi mual dengan cara terapi musik. Terapi musik
menurut Natalina (2013, hlm. 5), mempunyai manfaat menyembuhkan secara fisik dan
psikis pasien. Hormon yang terkait dengan sistem otak memberikan perasaan kenikmatan
dan penguatan untuk memotivasi seseorang secara proaktif. Sedangkan relaksasi meditasi
adalah proses yang dilakukan secara sadar untuk. memusatkan perhatian pada satu titik.
Saat mendengarkan musik dalam keadaan meditasi, pasien dapat mencapai taraf
keseimbangan semua sistem yang ada pada tubuh pasien seperti memperbaiki sistem
metabolisme tubuh (Prayitno, 2014, hlm. 36). Tujuan terapi music :

a. Meningkatkankualitas Fisik, Mental, Emosional, Sosial dan Spiritual

b. Meningkatkan Kemampuan Pikiran Seseorang.

c. Memperbaiki sistem metabolisme tubuh.

 INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi

(SDKI) (SLKI) (SIKI) (Control Operations) (Regulation Operations)
1. Resiko Ketidak SLKI Wholly Compensantory Wholly Compensantory S:
Seimbangan Elektrolit Elektrolit status : Fluid and System : System : - Pasien mengatakan
berhubungan dengan KCL 1. Identifikasi 1. Mengidentifikasi masih terasa lemas
Muntah dibuktikan Setelah diberikan intervensi kemungkinan kemungkinan O:
dengan penurunan selama 3x24 jam diharapkan penyebab penyebab
- RR= 24x/mnt
kadar elekrolit Elektrolit normal teratasi ketidakseimbangan ketidakseimbangan
- Posisi fowler
Dengan kriteria hasil: elektrolit elektrolit
- Masih terdengar
 Serum Natrium membaik 2. Monitor kadar 2. Memonitor kadar
ronkhi dibagian
 Serum Kalium membaik elektrolit serum elektrolit serum
apeks dan basal paru
 Serum Clorida membaik 3. Monitor mual dan 3. Memonitor mual
muntah dan muntah
 Serum Kalsium membaik A: Resiko
Partially Compensatory Partially Compensatory
 Serum Magnesium membaik Ketidakseimbanga
System : System :
 Serum Fosfor membaik n Elektrolit
4. Jelaskan tujuan dan 4. Menjelaskan tujuan
(Partially
prosedur pemantauan dan prosedur
 5. Dokumentasi hasil pemantauan Compensatory
pemantauan 5. Mendokumentasika System) teratasi
6. Berikan Terapi n hasil pemantauan sebagian.
Musik 6. Memberikan Terapi
P : Lanjutkan intervensi
Supportif dan Edukatif : Musik
7. Lakukan kolaborasi Supportif dan Edukatif :
untuk pemberian 7. Melakukan
cairan KCL sesuai Kolaborasi untuk
intruksi Memberikan cairan
KCL sesuai intruksi

2. Defisit Nutrisi SLKI Wholly Compensantory Wholly Compensantory S:

berhubungan  Nutritional status : food and System : System : Pasien mengatakan

dengan fluid intake 1. Kaji/catat pemasukan 1. Mengkaji/catat tidak ada nafsu

ketidakmampuan Setelah diberikan intervensi diet pemasukan diet makan

mengabsorbsi selama 3x24 jam diharapkan 2. Beri makan sedikit tapi 2. Memberikan makan Pasien mengatakan

nutrisi, nutrisi tetap adekuat dengan sering sedikit tapi sering ada mual muntah
peningkatan kriteria hasil : Partially Compensatory Partially Compensatory
metabolism  Adanya peningkatan berat System : System : O:
ditandai dengan badan sesuai dengan tujuan 3. Berikan pasien daftar 3. Memberikan pasien  Nafsu makan
berat badan  Berat badan ideal makanan atau cairan daftar makanan atau menurun
menurun dan nafsu sesuai dengan tinggi yang diizinkan dan cairan yang diizinkan  Pasien anemis
makan menurun badan dorong terlibat pada dan dorong terlibat  Pasien terlihat
 Mampu pemilihan menu pada pemilihan menu lemas
mengidentifikasi 4. Timbang BB tiap hari 4. Menimbang BB tiap  TTV :
kebutuhan nutrisi 5. Kolaborasi hari - TD= 110/60
 Tidak ada tanda-tanda pemeriksaan lab BUN, 5. Melakukan kolaborasi mmHg
manultrisi albumin serum, pemeriksaan lab BUN, - Nadi=
 Tidak terjadi penurunan natrium, kalium albumin serum,
100x/menit,
berat badan 6. Kolaborasi dengan ahli transferin, natrium,
RR=24x/menit
gizi, berikan tinggi kalium
- Suhu 36,7C
kalori tinggi protein 6. Melakukan kolaborasi
- SaO2= 96%
Supportif dan Edukatif : dengan ahli gizi,
7. Berikan obat sesuai berikan kalori tinggi
A : nutrisi kurang dari
indikasi, Kaji/catat rendah protein
kebutuhan tubuh
pemasukan diet Supportif dan Edukatif :
(Partially
 7. Memberikan obat Compensatory
sesuai indikasi, System)
Kaji/catat pemasukan P : Intervensi
diet dilanjutkan
3. Keletihan SLKI Wholly Compensantory Wholly Compensantory S:
berhubungan dengan  Toleransi aktivitas System : System :  Pasien mengatakan
kondisi fisiologis  Perawatan diri : aktivitas 1. Observasi adanya 1. Mengobservasi badanya lemas
ditandai dengan sehari-hari pembatasan klien adanya pembatasan  Pasien mudah lelah
mengeluh lemas Setelah dilakukan tindakan dalam melakukan klien dalam jika melakukan
keperawatan selama 3x24 jam aktivitas melakukan aktivitas aktivitas berat
diharapkan tidak terjadi 2. Periksa adanya faktor 2. Memeriksa adanya O:
keletihan teratasi dengan kriteria yang menyebabkan faktor yang  Keletihan
hasil : kelelahan menyebabkan  Edema ekstermitas
 Berpartisifan dalam aktifitas 3. Monitor nutrisi  dan kelelahan tidak ada
fisik disertai peningkatan sumber energi yang 3. Memonitoring nutrisi  Hipotensi potural
TTV normal adekuat dan sumber energi tidak ada
 Mampu berpindah dengan Partially Compensatory yang adekuat  Tidur malam 6-7 jam
atau tanpa alat bantu System : Partially Compensatory
 Tidur menggunakan
 Mampu melakukan aktifitas 4. Monitor pasien akan System : bantal
 sehari-hari secara mandiri adanya kelelahan fisik 4. Memonitoring pasien A : Fatique (Partially
 Status respirasi : pertukaran dan emosi secara akan adanya kelelahan Compensatory
gas dan ventilasi yang berlebihan fisik dan emosi secara System )
adekuat 5. Monitor respon berlebihan P : intervensi
kardivaskuler  terhadap 5. Memonitoring respon dilanjutkan
aktivitas (takikardi, kardivaskuler  terhadap
disritmia, sesak nafas, aktivitas (takikardi,
diaporesis, pucat, disritmia, sesak nafas,
perubahan diaporesis, pucat,
hemodinamik) perubahan
6. Monitor pola tidur dan hemodinamik)
lamanya tidur/istirahat 6. Memonitoring pola
pasien tidur dan lamanya
7. Bantu klien untuk tidur/istirahat pasien
mengidentifikasi 7. Membantu klien untuk
aktivitas yang mampu mengidentifikasi
dilakukan aktivitas yang mampu
8. Bantu untuk dilakukan
mengidentifikasi dan 8. Membantu untuk
 mendapatkan sumber mengidentifikasi dan
yang diperlukan untuk mendapatkan sumber
aktivitas yang yang diperlukan untuk
diinginkan aktivitas yang
9. Bantu untuk diinginkan
mengidentifikasi 9. Membantu untuk
aktivitas yang disukai mengidentifikasi
10. Bantu klien untuk aktivitas yang disukai
membuat jadwal 10. Membantu klien untuk
latihan diwaktu luang membuat jadwal
Supportif dan Edukatif latihan diwaktu luang
11. Menjelaskan pentingnya Supportif dan Edukatif :
kebutuhan istirahat dalam 11. Menjelaskan pentingnya
proses penyembuhan kebutuhan istirahat dalam
penyakit proses penyembuhan
penyakit

CATATAN PERKEMBANGAN KAMIS 12 NOVEMBER 2020

HARI TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
 Kamis, 12 Resiko Ketidak Seimbangan S :
November 2020 Elektrolit berhubungan dengan - Pasien mengatakan: badan masih terasa lemas dan mual
Muntah dibuktikan dengan O :
penurunan kadar elekrolit
- RR= 24x/mnt
- Posisi fowler
- Masih terdengar ronkhi dibagian apeks dan basal paru

A : Cairan Elektrolit (Partially Compensatory System) teratasi

sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Wholly Compensantory System :

1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan
elektrolit
2. Memonitor kadar elektrolit serum
3. Memonitor mual dan muntah
Partially Compensatory System :
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 5. Mendokumentasikan hasil pemantauan
6. Memberikan Terapi Musik
Supportif dan Edukatif :
7. Melakukan Kolaborasi untuk Memberikan cairan KCL

Kamis, 12 2. Defisit Nutrisi berhubungan S:

November 2020 dengan ketidakmampuan Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan

mengabsorbsi nutrisi, Pasien mengatakan ada mual muntah

peningkatan metabolism
ditandai dengan berat badan O:

menurun dan nafsu makan  Nafsu makan menurun

menurun  Pasien anemis

 Pasien terlihat lemas
 TTV :
- TD= 120/74 mmHg
- Nadi= 100x/menit, RR=24x/menit
- Suhu 36,7C
- SaO2= 96%
A: nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Partially Compensatory
System)

P : Intervensi dilanjutkan

Wholly Compensantory System :

1. Mengkaji/catat pemasukan diet
2. Memberikan makan sedikit tapi sering
Partially Compensatory System :
3. Memberikan pasien daftar makanan atau cairan yang diizinkan
dan dorong terlibat pada pemilihan menu
4. Menimbang BB tiap hari
5. Melakukan kolaborasi pemeriksaan lab BUN, albumin serum,
transferin, natrium, kalium
6. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi, berikan tinggi kalori
tinggi protein
7. Membatasi kalsium, natrium dan pemasukan fosfat sesuai
indikasi
Supportif dan Edukatif :
8. . Kaji/catat pemasukan diet
 Kamis, 12 2. Keletihan berhubungan S:
November 2020 dengan kondisi fisiologis ditandai  Pasien mengatakan badanya lemas
dengan mengeluh lemas  Pasien mudah lelah jika melakukan aktivitas berat
 Pasien merasa sesak jika melakukan aktivitas
 Pasien biasanya berhenti aktivitas jika batuk dan sesak
O:
 Keletihan
 Edema ekstermitas tidak ada
 Hipotensi potural tidak ada
 Tidur malam 6-7 jam
 Tidur menggunakan bantal
A : Keletihan (Partially Compensatory System )
P : intervensi dilanjutkan
Wholly Compensantory System :
1. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
2. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
3. Memonitoring nutrisi  dan sumber energi yang adekuat
Partially Compensatory System :
4. Memonitoring pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
5. Memonitoring respon kardivaskuler  terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
6. Memonitoring pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
7. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
8. Membantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
9. Membantu untuk  mengidentifikasi aktivitas yang disukai
10. Membantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Supportif dan Edukatif :
11. Menjelaskan pentingnya kebutuhan istirahat dalam proses
penyembuhan penyakit
 DAFTAR PUSTAKA

Natalina. (2013). Terapi musik bidang keperawatan. Jakarta: Mitra Wacana Media

Prayitno, Budi. (2014). Meditasi penyembuh dari dalam sembuhkan ragam penyakit mental dan
fisik.