Efek dari pelatihan intensitas tinggi dalam interval tiga minggu

pada rehabilitasi kardiovaskular: uji coba terkontrol secara acak

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai manfaat penggunaan
pelatihan interval intensitas tinggi untuk pasien kardiovaskular yang menjalani
rehabilitasi rawat jalan dalam program standar jangka pendek (tiga minggu) di
Jerman.
Desain: Ini adalah uji coba terkontrol secara acak (RCT).
Tempat: Penelitian ini dilakukan di Cardiowell (Wuppertal, Jerman), sebuah
pusat rehabilitasi rawat jalan.
Intervensi: Pasien menjalani program rehabilitasi rawat jalan di Jerman selama
tiga minggu dengan menggunakan pelatihan berkelanjutan sedang (yaitu program
pelatihan standar) atau pelatihan interval intensitas tinggi.
Tindakan utama: Sebanyak 50 pasien dari pusat rehabilitasi rawat jalan diacak
menjadi dua kelompok. Kelompok kontrol menjalani protokol rehabilitasi standar
yang menerapkan pelatihan berkelanjutan sedang, dan kelompok intervensi dilatih
sesuai dengan protokol interval intensitas tinggi. Pasien dilatih tentang ergometer
sepeda. Output daya puncak, parameter pengambilan oksigen, frekuensi jantung,
dan tekanan darah dibandingkan pada awal dan akhir program rehabilitasi.
Hasil: Setelah tiga minggu, kelompok intervensi telah meningkat secara
signifikan lebih besar dalam parameter kinerja maksimal daripada kelompok
kontrol: output daya puncak (20,9 (±14,1) W; kontrol 8,8 (±10,4) W),
pengambilan oksigen maksimum (0,33 (±0,33) L/mnt; kontrol 0,05 (±0,29)
L/mnt)), ambilan oksigen maksimum relatif (3,4 (±4,2) mL/kg/mnt; kontrol 0,9
(±3,1) mL/kg/mnt), dan O2 nadi (1,8 (±2,2) mL/denyut jantung; kontrol 0,35
(±1,7) mL/detak jantung).
Kesimpulan: Pelaksanaan latihan interval intensitas tinggi selama tiga minggu
khas rehabilitasi jantung Jerman memiliki kekuatan untuk meningkatkan hasil
bagi pasien
Pendahuluan
Tujuan utama Cardiac Rehabilitation (CR) adalah untuk meningkatkan
kapasitas fungsional dan kualitas hidup pasien. Pasien jantung setelah kejadian
akut dan/atau dengan penyakit jantung kronis perlu mendapat perhatian khusus.
Mereka memerlukan konseling untuk menghindari kekambuhan melalui
kombinasi kepatuhan terhadap rencana pengobatan dan penerapan gaya hidup
sehat.1 Di Jerman, pasien memiliki hak untuk menjalani rehabilitasi rawat inap
atau rawat jalan selama tiga minggu setelah infark miokard, intervensi koroner
perkutan (PCI), operasi jantung, atau penyakit kardiovaskular berat lainnya.2
Pelatihan ketahanan berkelanjutan sedang, yang direkomendasikan oleh
pedoman internasional untuk penyakit kardiovaskular, 3 umumnya dianggap aman
dan efektif. Di Jerman,berkelanjutan sedang pelatihan daya tahan adalah metode
standar untuk rehabilitasi pasien jantung.2 Sejak publikasi Wisløff et al.,4 pelatihan
interval intensitas tinggi telah memperoleh banyak perhatian sebagai protokol
pelatihan alternatif dan metode hemat waktu.5 Pelatihan interval intensitas tinggi
pada CR masih belum terlalu umum, dan protokol pelatihan interval intensitas
tinggi standar untuk pasien jantung belum ditetapkan sejauh ini. Namun, telah
ditunjukkan bahwa pelatihan interval intensitas tinggi juga dapat dilakukan
dengan baik oleh pasien CR.6–11
Sebagian besar penelitian dengan pasien jantung yang menerapkan
pelatihan interval intensitas tinggi berlangsung selama 12 minggu, yang terpendek
berlangsung selama 4 minggu.10 Rehabilitasi standar Jerman hanya berlangsung
selama tiga minggu, umumnya menerapkan pelatihan ergometer siklus
berkelanjutan moderat dalam kombinasi dengan berjalan dan senam.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah pelatihan
interval intensitas tinggi selama tiga minggu standar CR rawat jalan Jerman dapat
meningkatkan parameter fisiologis yang relevan lebih baik bila dibandingkan
dengan pelatihan ketahanan berkelanjutan standar sedang.

Metode
Pendaftaran dan etika
Rehabilitasi di Jerman dibiayai baik oleh asuransi kesehatan atau oleh asuransi
pensiun Jerman, yang keduanya memberikan persetujuan tertulis untuk penelitian.
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etika Universitas Wuppertal (tanpa nomor
percobaan) sesuai dengan Deklarasi Helsinki dan terdaftar di German Clinical
Trials Register (no. DRKS00020116).

Rehabilitasi rawat jalan Jerman dan pusat rehabilitasi Cardiowell

Untuk penyakit kardiovaskular, rehabilitasi rawat jalan standar di Jerman
berlangsung selama tiga minggu.2 Dari Senin sampai Jumat, pasien mendapatkan
intervensi mereka, sedangkan akhir pekan gratis. Program rehabilitasi tipikal
menyediakan tiga hingga empat sesi pelatihan tentang ergometer sepeda per
minggu disertai dengan berjalan, senam, dan ceramah yang diawasi.
Penelitian kami dilakukan sebagai uji coba terkontrol secara acak (RCT) di pusat
rehabilitasi rawat jalan "Cardiowell, Pusat Pencegahan dan Rehabilitasi" di
Wuppertal, Jerman, yang terletak di Pusat Jantung Wuppertal. Rehabilitasi di
Cardiowell dipandu oleh ahli jantung, dan sesi pelatihan diawasi oleh terapis
olahraga. Peserta direkrut dari pasien yang memiliki kejadian kardiovaskular dan
dirujuk dari Pusat Jantung ke pusat rehabilitasi.

Pasien
Periode perekrutan dimulai pada Agustus 2015 dan penelitian berakhir
pada Februari 2016. Pasien, yang memenuhi kriteria inklusi - laki-laki, usia 40-65
tahun, indeks massa tubuh (BMI)<35, tidak ada defibrilator atau alat pacu jantung,
fraksi ejeksi>40, tidak ada gejala iskemik atau kelainan elektrokardiogram (EKG)
lainnya, dan tidak ada pembatasan ortopedi - diminta untuk berpartisipasitas.
Semua pasien dirujuk dari Pusat Jantung langsung ke pusat rehabilitasi, dan
semua pasien mendapatkan terapi medis yang diperlukan saat memasuki
rehabilitasi. Intervensi medis dikendalikan dan, jika perlu, dioptimalkan oleh ahli
jantung yang sama untuk semua peserta agar dapat bertahan obat sebaik mungkin.
Untuk memantau distribusi normal dari berbagai penyakit kardiovaskular di pusat
rehabilitasi, tidak ada penanda eksklusi lebih lanjut yang ditentukan.
Alur kerja rehabilitasi dan pengacakan
Setibanya mereka di pusat rehabilitasi, pasien diberitahu tentang proses
rehabilitasi dan prosedur intervensi, menandatangani surat persetujuan mereka,
dan diberi ID anonim. Para pasien secara acak dialokasikan ke dalam dua
kelompok. Daftar pengacakan dengan per blok yang diredam dihitung
(randomizer.org) dan dikendalikan oleh orang yang independen. Setelah pasien
menandatangani surat persetujuan, penyidik memberi tahu orang tersebut dengan
daftar pengacakan dan pasien dan peneliti diberitahu tentang alokasi kelompok
setelah pretest.

Prosedur intervensi umum dan kelompok pasien

Pada hari pertama rehabilitasi, pasien diperiksa termasuk pemeriksaan
spiroergometri pertama (pretest) yang dilakukan sesuai dengan protokol standar
(interval dua menit, naikkan 25W/interval). 12 Para pasien kemudian menjalani
rehabilitasi selama tiga minggu. Kelompok kontrol melakukan rehabilitasi
ambulan standar dengan tiga hingga empat unit pelatihan ketahanan berkelanjutan
sedang per minggu pada ergometer sepeda (EC3000; Custo med, Jerman) serta
sesi berjalan dan senam yang diawasi, keduanya disesuaikan dengan skala Borg 13
pengerahan tenaga yang dirasakan 13. Kelompok intervensi melakukan tiga
sampai empat unit latihan interval intensitas tinggi per minggu pada ergometer
sepeda alih-alih unit daya tahan berkelanjutan sedang. Semua intervensi lain
(olahraga, berjalan, dan kuliah) identik untuk kedua kelompok. Pada hari
intervensi terakhir, dilakukan pemeriksaan spirometri kedua (posttest) persis
seperti pretest.

Protokol pelatihan
Untuk mengintegrasikan intervensi ke dalam jadwal rehabilitasi normal,
pelatihan untuk kedua kelompok disesuaikan menjadi 40 menit per sesi. Pada
kedua kelompok pelatihan, tingkat tenaga dirasakan untuk respirasi dan kaki
dipantau sesuai dengan Borg13 skala. Unit pelatihan pada ergometer dipantau oleh
EKG. Unit pelatihan ketahanan berkelanjutan sedang dikonfigurasi sebagai
berikut: pemanasan 3 menit dengan 60% dari denyut jantung puncak (denyut
jantung maks) ditentukan dalam pretest dan peningkatan 7 menit hingga 75% dari
denyut jantung maks, dan kemudian 25 menit pada 75% denyut jantung maks dan
pendinginan selama 5 menit pada 60% denyut jantung maks. Unit pelatihan
interval intensitas tinggi dilakukan sesuai dengan protokol yang diadopsi dari
Wisløff et al.,4 sebagai berikut: pemanasan 10 menit pada 65% denyut jantung
maks,44 menit × interval(85%–95% denyut jantung maks) dengan pemulihan 3
menit (60%– 65% denyut jantung maks) di antaranya, dan pendinginan 5 menit
pada 50% denyut jantung maks. Semua intervensi dan tes dalam penelitian ini
diawasi oleh orang yang sama.

Parameter kinerja
Parameter berikut dipantau: detak jantung saat istirahat, detak jantung maksimum
(detak per menit, bpm), detak jantung pada 100W (bpm), tekanan darah saat
istirahat (mmHg), tekanan darah pada 100W (mmHg), daya puncak output (W),
output daya puncak yang diharapkan (% dari nilai yang diharapkan), maksimum
O2 serapan (L / menit), relatif O2 serapan (mL / kg berat badan / menit),
diharapkan relatif O2 serapan (% dari nilai yang diharapkan), O2 pulsa (mL / detak
jantung), O2 serapan pada 100W (L/menit), frekuensi pernapasan maksimum
(n/menit), volume menit pernapasan pada 100W (L/menit), dan menit pernapasan
maksimum volume (L/menit). Setara metabolik (METS) dihitung dari relatif O 2
serapan (mL/kg berat badan/menit)/3.5.14
Analisis data dan ukuran sampel perhitungan
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan program SPSS versi 24
(SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Untuk perbandingan kelompok, analisis varians
(ANOVA) dengan koreksi Rumah Kaca-Geisser digunakan. Data antropometri
dan obat dianalisis dengan uji t tidak berpasangan, perbedaan tiap kelompok
dengan uji t berpasangan. Untuk menciptakan efek ukuran, parsial eta-
squared(η2)dihitung. Cohen15 telah memberikan tolok ukur untuk menentukan efek
kecil(η2= 0,01), sedang(η2= 0,06), dan besar(η2= 0,14). Tingkat signifikansi untuk
semua tes ditetapkan pada P⩽0,05. Weston dkk.16 melaporkan peningkatan 10%
lebih besar dari kebugaran pernapasan jantung dengan pelatihan interval intensitas
tinggi selama 8-12 minggu. Output daya puncak digunakan untuk perhitungan
ukuran sampel dalam penelitian kami. Untuk perbedaan diharapkan dari 10W (ca.
7%) setelah threeweeks antara kelompok dan SD dari 15W(σ = 15, α = 0,05, dan
kekuasaan = 0,8), jumlah dihitung per kelompok adalah 20.

Hasil
Pasien dan aspek-aspek umum
Seperti yang ditunjukkan pada diagram alur (Gambar 1), 50 pasien diacak menjadi
dua kelompok pelatihan.

Di baseline, kedua kelompok tidak berbeda baik dalam data antropometrik (Tabel
1), pengobatan (Tabel 2), atau parameter yang diuji (Tabel 3). Selama rehabilitasi
tiga minggu, kedua pasien kelompok pelatihan melakukan sekitar 11,5 sesi
pelatihan (Tabel 1). Semua intervensi tambahan juga cukup mirip pada kedua
kelompok (Tabel 1).
Tiga pasien (dua dari kelompok kontrol, satu dari kelompok intervensi)
tidak menyelesaikan rehabilitasi atau tidak dapat diuji pada akhir rehabilitasi tiga
minggu dan dianggap sebagai drop-out. Satu pasien membatalkan rehabilitasi
setelah satu minggu, satu pasien dipindahkan karena alasan medis setelah tiga hari
untuk beralih ke intervensi treadmill dan satu pasien dari kelompok intervensi
tidak dapat menyelesaikan pemeriksaan spirometrik akhir karena masalah otot.
Semua pasien lain menyelesaikan rehabilitasi tiga minggu mereka tanpa masalah
atau kelainan. Pasien dari kelompok intervensi mentoleransi latihan interval
intensitas tinggi dengan sangat baik. Pada akhir sesi latihan, kedua kelompok
melaporkan tingkat yang sama untuk pengerahan tenaga yang dirasakan untuk
pernapasan (kelompok kontrol skala Borg = 12,9; kelompok intervensi skala
Borg = 13,1) dan juga untuk kaki
parameter kinerja maksimum
Pasien diperiksa di awal (Tabel 3) dan di akhir (Tabel 4) rehabilitasi. Kedua
kelompok menunjukkan signifikan secara statistik peningkatan output daya
puncak mereka dengan peningkatan signifikan yang lebih baik dalam intervensi
kelompok (Tabel 4). Juga, penyerapan oksigen maksimum, Pulsa O2, dan juga
METS dalam intervensi kelompok menunjukkan perbedaan yang signifikan bila
dibandingkan dengan kontrol (Tabel 4). Tidak ada efek diamati untuk tekanan
darah (Tabel 4) atau istirahat frekuensi jantung (tidak ditampilkan).
Parameter kinerja
submaksimal Parameter kinerja submaksimal diperiksa pada output daya 100W
(Tabel 3 dan 4). Peningkatan yang signifikan pada kinerja submaksimal hanya
terdeteksi pada kelompok intervensi untuk denyut jantung pada 100W; Namun,
tidak ada perbedaan kelompok yang diamati.

Diskusi
Tujuan dari penelitian kami adalah untuk menunjukkan secara pragmatis
bahwa pelatihan interval intensitas tinggi dapat diintegrasikan dengan baik dalam
rehabilitasi standar tiga minggu pasien rawat jalan Jerman. Hasil kami dengan
jelas menunjukkan bahwa penerapan latihan interval intensitas tinggi ke dalam
jadwal rehabilitasi umum Jerman untuk pasien kardiovaskular dimungkinkan
dengan hanya sedikit perubahan pada jadwal rehabilitasi standar. Peningkatan
pasien mengenai output daya puncak, pengambilan oksigen, dan parameter
pernapasan lainnya meningkat dengan pelatihan interval intensitas tinggi. Hasil
kami menunjukkan bahwa pelatihan interval intensitas tinggi harus sering
ditambahkan dalam CR standar Jerman.
 Data kami menunjukkan bahwa pelatihan interval intensitas tinggi
memiliki kekuatan untuk lebih meningkatkan hasil dari CR rawat jalan tiga
minggu, tetapi mungkin tidak bermanfaat untuk semua pasien. Ellingsen dkk.17
menemukan bahwa pelatihan interval intensitas tinggi tidak
lebih unggul daripada pelatihan ketahanan berkelanjutan sedang pada pasien
dengan gagal jantung dan fraksi ejeksi terbatas dalam mengubah remodeling
ventrikel kiri atau kapasitas aerobik. Para penulis juga melaporkan tingkat
kejadian serius yang lebih tinggi tetapi secara statistik tidak relevan dalam 52
minggu tindak lanjut dalam kelompok pelatihan interval intensitas tinggi.
Studi pelatihan yang juga membandingkan pelatihan ketahanan
berkelanjutan sedang dengan protokol pelatihan interval intensitas tinggi yang
berbeda untuk pasien kardiovaskular diterbitkan oleh Dimopoulos et al., 18 Roditis
dkk.,19 dan Fu et al.7
 Dalam studi ini, pasien dengan gagal jantung dilatih tiga kali per minggu
selama 12 minggu dengan protokol pelatihan yang berbeda mengenai interval
dan/atau beban kerja selama interval atau juga selama pelatihan ketahanan
berkelanjutan sedang. Semua studi menunjukkan peningkatan output daya puncak
di kedua kelompok pelatihan; hanya Fu et al.7 melaporkan perbedaan yang
signifikan antara kelompok dengan peningkatan yang lebih baik dalam kelompok
pelatihan interval intensitas tinggi. Sebuah studi lebih lanjut oleh Currie et al. 20
membandingkan pelatihan interval intensitas tinggi versus pelatihan daya tahan
berkelanjutan sedang pada pasien penyakit arteri koroner yang dilatih dua kali per
minggu selama 12 minggu dan menemukan juga perbaikan untuk output daya
puncak pada kedua kelompok tanpa perbedaan kelompok. Seperti dalam tiga studi
yang disebutkan,18-20 semua hanya menerapkan interval pendek (30 detik atau 1
menit) dalam latihan interval, tidak ada
Perbedaan kelompok terdeteksi; dapat diasumsikan bahwa protokol
dengan interval intensitas tinggi yang pendek ls tidak memiliki manfaat yang
terukur untuk pasien jantung. Namun, penggunaan protokol oleh Wisløff et al.,4
termasuk interval beban kerja tinggi selama empat menit pada 85% -95% dari
denyut jantung maksimum, dapat berisiko bagi pasien dengan penyakit yang lebih
parah (lih. Ellingsen et al.17). Penyerapan oksigen maksimum biasanya digunakan
untuk mengevaluasi kinerja daya tahan. Dalam prognosis penyakit jantung
koroner dan insufisiensi jantung, pengambilan oksigen maksimum memainkan
peran khusus karena penurunan pengambilan oksigen maksimum meningkatkan
kemungkinan penyakit jantung .21,22

Dalam penelitian kami, nilai serapan oksigen maksimum relatif meningkat sebesar
17,8% pada kelompok intervensi tetapi hanya sebesar 4,4% pada kelompok
kontrol (Tabel 4). Karena penghematan kerja diac mobil adalah salah satu tujuan
terpenting CR,1 peningkatan volume sekuncup sangat penting. Volume sekuncup
yang lebih tinggi memungkinkan jantung untuk memompa lebih banyak darah per
denyut. O2 nadi mencerminkan jumlah darah yang dipompa oleh satu
detak jantung. The O2 denyut nadi diterapkan untuk penilaian pasien jantung di mana titik setel
umum untuk pengambilan oksigen submaksimal dan maksimal hilang. Maksimum
O2 nadi menurun seiring bertambahnya usia karena diperkirakan dari volume
sekuncup, yang menurun seiring bertambahnya usia, 23 dan dari perbedaan oksigen
arteriovenosa. Pada daya maksimum, O2 nilai pulsa mungkin kira-kira sama
dengan stroke volume. Sebagai volume sekuncup, frekuensi pernapasan
maksimum dan volume menit pernapasan maksimum meningkat lebih baik pada
kelompok intervensi; seseorang dapat menyimpulkan bahwa pelatihan interval
intensitas tinggi selama tiga minggu sesuai dengan protokol Wisløff et al.4
memiliki kekuatan untuk meningkatkan sistem pernapasan ke tingkat yang lebih
besar daripada pelatihan daya tahan berkelanjutan sedang
. Semakin tinggi O2 penyerapan dalam kombinasi dengan penurunan denyut
jantung pada output daya submaksimal pada kelompok intervensi juga
menunjukkan peningkatan umum dalam ventilasi dan konsumsi oksigen
. Secara keseluruhan, hasil ini menggambarkan bahwa pasokan energi aerobik dan
juga ekonomi latihan telah meningkat lebih baik pada intensitas tinggi
kelompok pelatihan. Perbaikan ini akan memungkinkan pasien untuk menikmati
kehidupan sehari-hari dengan tenaga yang lebih rendah. Masih belum jelas apakah
perbaikan akan berlangsung setelah rehabilitasi atau apakah kedua
bentuk pelatihan memiliki efek jangka panjang yang sebanding. Karena obat
dimodulasi selama rehabilitasi, kami berspekulasi bahwa adaptasi pengobatan
medis menyebabkan penurunan tekanan jantung istirahat pada kelompok kontrol.
Pengamatan ini sesuai dengan penelitian lain, yang membandingkan efek latihan
interval intensitas tinggi dan latihan berkelanjutan sedang pada tekanan darah dan
yang tidak menemukan efek sama sekali atau tidak ada perbedaan kelompok pada
tekanan darah.24-26
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Karena ini adalah studi RCT
pragmatis pertama yang menerapkan pelatihan interval intensitas tinggi pada CR
rawat jalan Jerman, kami menerapkan beberapa batasan mengenai kriteria inklusi
(usia, BMI, fraksi ejeksi>40, dan pengecualian pasien dengan alat pacu jantung
atau alat defibrilasi
). Karena kami tidak diizinkan untuk mengubah protokol rehabilitasi umum,
hanya perubahan moderat dari jadwal rehabilitasi umum yang diterapkan. Di pusat
rehabilitasi Cardiowell, tempat penelitian kami berlangsung, pelatihan ketahanan
berkelanjutan standar sedang berlangsung selama 35 menit. Dalam penelitian
kami, semua sesi pelatihan berlangsung selama 40 menit. Ini diperlukan untuk
intensitas tinggi
protokol pelatihan dan kami menyesuaikan pelatihan ketahanan berkelanjutan
sedang menjadi 40 menit juga. Secara keseluruhan, jadwal rehabilitasi umum
hanya sedikit berubah untuk kedua kelompok dan dapat diadopsi dengan baik di
pusat rehabilitasi lainnya.
Keterbatasan lain adalah fakta bahwa kami dapat melakukan penelitian hanya
sebagai penelitian satu lokasi. Kami tidak dapat memasukkan analisis tindak
lanjut dari pasien setelah rehabilitasi, karena asuransi pensiun hanya mengizinkan
penerapan sesi latihan interval intensitas tinggi selama pelatihan ergometer tanpa
perubahan lebih lanjut dari jadwal rehabilitasi standar. Dalam penelitian kami,
kami memasukkan pasien dengan penyakit kardiovaskular yang berbeda karena
kami ingin menampilkan campuran khas pasien yang memasuki pusat CR Jerman.
Dalam konteks ini, kita harus menyadari bahwa, tergantung pada penyakit pasien,
hasil latihan interval intensitas tinggi juga bisa lebih buruk daripada hasil latihan
daya tahan berkelanjutan sedang. Salah satu contoh adalah studi yang telah
disebutkan dari Ellingsen et al.,17 yang telah menunjukkan bahwa pasien dengan
gagal jantung dan fraksi ejeksi terbatas tidak mendapat manfaat dari pelatihan
interval intensitas tinggi.
Penelitian lebih lanjut juga harus mencakup pasien yang lebih tua di atas 65 tahun,
wanita, pasien dengan alat pacu jantung atau defibrillator, dan pasien obesitas
dengan BMI>35, semua yang telah kami kecualikan dalam penelitian ini. Dalam
studi masa depan, juga akan diperlukan untuk memantau efek akut dari protokol
pelatihan yang berbeda secara lebih rinci, misalnya, dengan mengukur produksi
laktat atau penanda kinerja olahraga lainnya selama sesi pelatihan. Juga, hasil dari
protokol pelatihan intensitas tinggi yang berbeda harus dibandingkan.
Pesan klinis
• Pelatihan interval intensitas tinggi dapat diintegrasikan dengan baik dalam CR
standar rawat jalan Jerman selama tiga minggu.
• Pelatihan interval intensitas tinggi memiliki kekuatan untuk meningkatkan hasil
CR tiga minggu.
• Risiko untuk menerapkan pelatihan interval intensitas tinggi untuk penyakit
jantung yang lebih parah daripada dalam penelitian kami harus dihitung.
Pernyataan konflik kepentingan
Penulis menyatakan tidak ada potensi konflik kepentingan sehubungan dengan
penelitian, kepenulisan, dan/atau publikasi artikel ini.
Pendanaan
Penulis mengungkapkan penerimaan dukungan keuangan berikut untuk penelitian,
kepenulisan, dan/atau publikasi artikel ini: Studi ini didukung oleh Heinz Dieter
Oberdick Stiftung (Wuppertal, Jerman).
ORCID iD
Udo F Wehmeier https://orcid.org/0000-0003-1559- 1731