KEJANG DEMAM KOMPLEKS + GIZI BAIK

LILY SABET

dr. Retno Kusumastuti, Sp.A, M.Kes

 PENDAHULUAN
Kejang demam merupakan kasus tersering di bidang neurologi anak

Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu
rektal diatas 38ºC) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium

Klasifikasi : kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks

Komplikasi kejang demam yang paling banyak terjadi adalah kejang demam
berulang.

Penanggulangan yang tepat dan cepat harus segera dilakukan, sehingga

prognosis kejang demam baik dan tidak menyebabkan kematian.
 Laporan Kasus
D
D
 Laporan Kasus
Nama Pasien : An. SM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 6 Juni 2016
Umur : 4 tahun, 4 bulan
Nama Ayah : Tn. S
Nama Ibu : Ny. S
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Lintas Timur Rt 01 Kel.Senaung – Muara Jambi
MRS tanggal : 31 Oktober 2020
 Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien,
pada hari Minggu, tanggal 1 November 2020.
Keluhan Utama : Kejang
Riwayat Perjalanan Penyakit
Keluhan Tambahan : Demam, Pilek
± 18 jam SMRS
±± 18
8 bulan SMRS
jam SMRS

± 1 hari SMRS

IGD RSUD
 Riwayat Perjalan Penyakit
Pasien datang ke UGD RSUD Mattaher dibawa oleh orangtuanya dengan keluhan kejang
sebanyak 2x sehari. Kejang dirasakan pasien sejak ± 30 menit SMRS. Kejang terjadi ± 15 menit
dengan mata mendelik keatas, kejang terjadi pada kedua tangan kemudian seluruh tubuh dengan
gerakan tangan dan kaki seperti menghentak-hentak (berkelonjotan), dan pasien tidak sadar. Saat
kejang terjadi, pasien tidak diberikan obat melalui dubur. Setelah kejang, pasien sadar dan langsung
menangis.
 Riwayat Perjalan Penyakit
Sebelumnya, ± 18 jam SMRS pasien juga mengalami keluhan kejang. Kejang terjadi ± 10 menit
dengan mata mendelik keatas, tangan dan kaki lurus serta mulut kaku seperti menggigit dan pasien
tidak sadar. Setelah kejang, pasien kembali sadar dan kemudian pasien diberikan ibunya air gula.
Menurut ibu pasien, sejak ± 1 hari SMRS pasien mengalami pilek yang kemudian diikuti
dengan demam. Demam dirasakan tinggi dan saat diukur suhu tubuh pasien mencapai 38 0C.
Orangtua
pasien memberikan obat paracetamol dan demamnya berkurang, namun kembali demam setelah
beberapa jam minum obat.
 Riwayat Perjalan Penyakit

Sejak ± 8 bulan SMRS, pasien pernah mengalami kejang. Ibu pasien lupa berapa lama kejang
terjadi. Saat kejang terjadi, mata pasien mendelik keatas dengan tangan dan kaki lurus serta mulut
kaku seperti menggigit. Setelah kejang, pasien kembali sadar. Menurut ibu pasien, sebelum terjadi
kejang, pasien mengalami demam disertai dengan varicella. Pasien dibawa ke dokter oleh
orangtuanya.
 Riwayat Pasien

Riwayat Penyakit Dahulu

Your Picture Here Riwayat Sosial
Penyakit Dahulu
Ekonomi
Your Picture Here
• Riwayat kejang setiap demam (+),
• Pasien belum sekolah
dan pertama kali usia 2 tahun Riwayat Penyakit Keluarga
Your Picture Here • Pasien merupakan 2 dari 2
• Riwayat Trauma Kepala (-)
Riwayat keluarga dengan kejang saudara
• Riwayat penyakit varicela (+), usia
disangkal • Pasien tinggal bersama
3 tahun 8 bulan
orangtuanya
• Pasien tidak memiliki jaminan
kesehatan
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa Kehamilan : 35-36 minggu

Partus : SC
Ditolong oleh : Dokter
Tanggal : 6 Juni 2016
Berat Badan Lahir : 3200 gr
Panjang Badan : 51 cm
 Riwayat Makanan
• ASI : ASI ekslusif sampai usia 6 bulan
• Susu Formula : Susu formula 6 bulan sampai usia 2 tahun
• Bubur Nasi : Bubur SUN, mulai usia 6 bulan sampai usia 7 bulan
• Nasi Tim/lembek : Mulai usia 7 bulan sampai usia 10 bulan
• Nasi Biasa : Mulai usia 10 bulan sampai sekarang
• Daging, Ikan, Telur : sejak usia 7 bulan sampai sekarang
• Sayuran : Sering
• Buah : Sering
• Kesan : Cukup
Riwayat Imunisasi Riwayat Perkembangan
• BCG : + (1 kali) Gigi Pertama : 7 bulan
• Polio : + (3 kali) Tengkurap : 4 bulan

• DPT : + (3 kali) Merangkak : 7 bulan

Duduk : 9 bulan
• Campak : + (1 kali)
Berdiri : 1 tahun
• Hepatitis : + (4 kali)
Berjalan : 1 tahun 2 bulan
• Kesan : Imunisasi dasar lengkap Berbicara : 11 bulan
Aktiftas : Aktif
Kesan : Perkembangan normal
 Status Gizi

Usia : 4 tahun 4 bulan

BB/U : -2 SD sd 0 SD (Kesan: Berat badan normal)
BB : 14,8 kg
TB : 102 cm TB/U : -2 SD sd 0 SD (Kesan: Normal)
LK : 49 cm BB/TB : -2 SD sd -1 SD (Kesan: Gizi Baik)
LLA : 17 cm LK/U: >-2 SD (Kesan: Normocephal)
LP : 50 cm
 Penyakit yang Pernah Diderita

Varicella Batuk-Pilek Kejang

 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6 (15)
• Nadi : 72x/i
• Pernapasan : 24x/i
• Suhu : 36,7oC
• Spo2 : 99%
 Pemeriksaan Khusus
Kulit

Warna: Sawo matang

Turgor: Cepat kembali
Mata
Pucat : -
Palpebra : Edema (-), laserasi (-),
Lain-lain : Petekie (-), purpura (-)
cekung (-),
Kepala Alis &bulu mata: Hitam
Konjungtiva : Anemis (-)
Bentuk : Normocephal
Sklera : Ikterik (-)
Rambut
Pupil : Isokhor, refleks cahaya (+/+)
Warna: Hitam, merata, tidak mudah Kornea : Jernih (+)
dicabut
Alopesia :-
Lain-lain :-
 Pemeriksaan Khusus
Telinga Mulut dan Gigi
Bentuk : Simetris Bentuk : Simetris
Sekret : Tidak ada Bibir : Kering (-), pucat (-)
Serumen : (+/+) Minimal Karies : -
Nyeri : (-/-) Lidah : Atropi papil lidah (-)

HIdung Faring

Bentuk : Simetris Hiperemis :-

Edema :-
Sekret : (+/+)
Membran / pseudomembran : -
Epistaksis : (-/-)
Tonsil

Warna : hiperemis (-)

Pembesaran : T2-T2
Abses : (-/-)
Membran / pseudomembran: -
 Pemeriksaan Khusus
Jantung
Leher
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Pembesaran kelenjar leher : -
Palpasi : Iktus kordis teraba di iCS V linea
Kaku kuduk : -
midclavicula sinistra
Massa: -
Perkusi :
Tortikolis :-
Batas kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
Parotitis :-
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
Batas atas : ICS II linea parasternalis dekstra
Auskultasi :
Suara dasar : Irama jantung regular
Bising : Murmur (-). gallop (-)
 Pemeriksaan Khusus
Paru Abdomen

Inspeksi Inspeksi  Bentuk : Distensi (-)

Bentuk : Normochest, Simetris kiri-kanan Auskultasi  Bising usus (+) normal
Retraksi :- Palpasi  Nyeri tekan : -
Pernapasan : thorakoabdominal Nyeri lepas : -
Sternum : ditengah Defans muscular : -
Turgor : Baik
Palpasi Hepar : Pinggir tajam,
Fremitus vocal : Simetris kanan dan kiri Permukaan rata,
Konsistensi kenyal
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Lien : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Auskultasi Massa :-
Suara nafas dasar : Vesikuler (+/+) Perkusi  Timpani :+
Suara nafas tambahan : Ronki (-/-),Wheezing (-/-) Ascites :-
Nyeri ketok CVA :-
 Pemeriksaan Khusus
Ekstremitas

Superior
Look : Jejas (-/-), hematom (-/-), edema (-/-)
Feel : Nyeri tekan (-/-), sensibilitas (+/+), akral hangat (+/+), CRT<2detik (+/+)
Move : Nyeri gerak aktif (-/-), pasif(-/-), gerak aktif dan pasif dalam batas normal

Inferior
Look : Jejas (-/-), hematom (-/-), edema (-/-)
Feel : Nyeri tekan (-/-), sensibilitas (+/+), akral hangat (+/+), CRT<2detik (+/+)
Move : Nyeri gerak aktif (-/-), pasif(-/-), gerak aktif dan pasif dalam batas normal

Genitalia

Tidak dilakukan pemeriksaan

 Pemeriksaan Neurologi
Tanda Rangsang Meningeal Pemeriksaaan Patologis

Kaku kuduk : (-) Babinsky : (-/-)

Brudzinsky I : (-) Chadook : (-/-)
Brudzinsky II : (-) Gordon : (-/-)
Kernig : (-) Oppenheim : (-/-)
Lasegue : (-)
Tonus

Refleks Fisiologis Eutoni

Refleks tendon biseps : (+/+) Kekuatan

Refleks tendon triseps : (+/+)
5 5
Patella : (+/+)
5 5
Achilles : (+/+)
 Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi (31 Oktober 2020)

Kesan:
Anemia hipokrom mikrositik,
Leukositosis
 Pemeriksaan Laboratorium
Kimia Klinik (31 Oktober 2020)

Kesan: Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan Lumbal Pungsi Elektroensefalografi

DIAGNOSA

DIAGNOSA KERJA
Kejang Demam Kompleks + Gizi Baik

DIAGNOSA BANDING:
• Epilepsi + Gizi Baik
• Meningitis + Gizi Baik
• Ensefalitis + Gizi Baik
TATALAKSANA

O2 nasal 3 Lpm
IVFD D5 ¼ NS 1200 cc/24 jam
Paracetamol syr 6 cc
Inj. Ampisilin 3x450 mg
Inj. Gentamisin 1x60 mg
Inj. dexametason 3x3 mg

Jika Kejang:
Diazepam supp 10 mg (2x)
PROGNOSA

Quo ad vitam: Ad bonam

Quo ad Functionam : Ad bonam

Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP
FOLLOW UP
 Tinjauan Pustaka
D
D
 TINJAUAN PUSTAKA
Kejang demam merupakan bangkitan kejang yang terjadi pada anak berumur 6 bulan
sampai 5 tahun yang mengalami kenaikan suhu tubuh (suhu di atas 38 0C, dengan
metode pengukuran suhu apa pun) yang tidak disebabkan oleh proses intrakranial

• Kejang demam merupakan salah satu kelainan saraf tersering pada anak
• Berkisar 2 - 5% anak dibawah 5 tahun pernah mengalami bangkitan kejang demam
• Sekitar 30% pasien akan mengalami kejang demam berulang
• Sejumlah 9–35% kejang demam pertama kali adalah kompleks
 ETIOLOGI
Etiologi kejang demam sampai saat ini belum diketahui

Kejang demam biasanya diawali dengan infeksi virus atau bakteri

Penyakit yang paling sering dijumpai menyertai kejang demam adalah

penyakit infeksi saluran pernapasan, otitis media, dan gastroenteritis

Faktor predisposisi timbulnya bangkitan kejang demam :

• riwayat keluarga
• riwayat kehamilan dan persalinan
• gangguan tumbuh kembang anak
• seringnya menderita infeksi

D
• kadar elektrolit, seng dan besi darah rendah

D
 MEKANISME KEJANG DEMAM
Demam
(kenaikan suhu 1ºC)

Metabolisme basal (10-15%) Kebutuhan O2 (20%)

Perubahan keseimbangan (membran sel neuron)

Difusi ion K dan ion Na melaui membran

Lepas muatan listrik

KEJANG
 KLASIFIKASI
Kejang Demam Sederhana
• Kejang demam yang berlangsung
singkat (kurang dari 15 menit)
• Bentuk kejang umum (tonik dan atau
klonik)
• Tidak berulang dalam waktu 24 jam
Kejang Demam Kompleks
• Kejang lama (>15 menit)
• Kejang fokal atau parsial satu sisi,
atau kejang umum didahului kejang
parsial
• Berulang atau lebih dari 1 kali dalam
waktu 24 jam
 PENEGAKAN DIAGNOSIS

Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan

Fisik
Penunjang
 PENEGAKAN DIAGNOSIS
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
• Frekuensi dan lamanya kejang ?
• Kapan kejang terjadi ? • Kesadaran

• Apakah kejang itu baru pertama kali atau sudah • Suhu tubuh

pernah sebelumnya ? • Tanda rangsal meningeal

• Sifat kejang (tonik-klonik, umum) ? • Tanda peningkatan tekanan intracranial

• Lama serangan ? • Tanda infeksi di luar SSP

• Kesadaran pada waktu kejang dan pasca

kejang?
• Gejala lain : demam, muntah, lumpuh, penurunan
kesadaran, atau kemunduran kepandaian ?
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

• Tidak dikerjakan secara rutin pada kejang demam,

tetapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi
sumber infeksi penyebab demam
• Px. Lab: darah perifer, elektrolit, dan gula darah

Lumbal Pungsi

• untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan

meningitis
• Indikasi:
• Terdapat tanda dan gejala rangsang meningeal
• Terdapat kecurigaan adanya infeksi SSP
• Kejang disertai demam yang sebelumnya telah mendapat
• antibiotik dan pemberian antibiotic dapat mengaburkan
tanda dan gejala meningitis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Elektroensefalografi

• Tidak direkomendasikan karena tidak dapat memprediksi

berulangnya kejang
• Dilakukan pada:
• Kejang demam kompleks pada anak usia > 6 tahun
• Kejang demam fokal

Pencitraan

• MRI memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dibandingkan CT

scan
• Indikasi:
• Kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis)
• Paresis nervus VI
• Papiledema
 DIAGNOSA BANDING
Persamaan Perbedaan

Kejang Demam Kejang disertai demam, • KD : onset kejang < 24 jam

VS anak < 2 thn : Tanda • Meningitis: onset > 24 jam,
Meningitis rangsang meningeal (-), UUB membonjol, lekositosis
kesadaran tidak terganggu tinggi
Kejang disertai demam
Kejang Demam Ensefalitis : penurunan
VS kesadaran (+), lesi UMN jelas
Ensefalitis
 TATALAKSANA
• Pastikan ABC
 Obat Saat Demam ?
Antipiretik
• Paracetamol : dosis 10-15 mg/kgBB/kali diberikan 4 kali/hari dan tidak boleh
lebih dari 5 kali
• Ibuprofen : 5-10 mg/kgBB/kali diberikan 3-4 kali/hari

Antikonvulsan Intermitten
Diazepam:
Faktor Risiko:
•Oral 0,3 mg/kg/kali per oral
• Kelainan neurologis berat misalnya cerebral palsy
•Rektal 0,5 mg/kg/kali (5 mg
• Berulang 4 kali atau lebih dalam setahun
untuk berat badan <12 kg
• Usia <6 bulan
dan 10 mg untuk berat badan
• Bila kejang terjadi pada suhu tubuh kurang dari 39ºC
> 12 kg)
• Apabila pada episode kejang demam sebelumnya, suhu
• Diberikan selama 48 jam
tubuh meningkat dengan cepat
pertama demam
 OBAT RUMATAN
Indikasi

• Kejang fokal
• Kejang lama >15 menit
• Terdapat kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya
serebral palsi, hidrosefalus, hemiparesis.

Pertimbangkan bila:
• Kejang berulang dua kali atau lebih dalam kurun waktu 24 jam.
• Kejang demam terjadi pada bayi usia kurang dari 12 bulan.
• Kejang demam dengan frekuensi >4 kali per tahun
 OBAT RUMATAN

Valproic acid
Phenobarbital

Obat PIlihan
Dosis: 3-4 mg/kgBB/hari dalam
1-2 dosis.
Dosis : 15-40 mg/ kgBB/hari
dalam 2 dosis

ESO : gangguan perilaku dan

kesulitan belajar
ESO : gangguan fungsi hati

• Pengobatan diberikan selama 1 tahun

• penghentian pengobatan rumat untuk kejang demam tidak membutuhkan tapering off, namun
dilakukan pada saat anak tidak sedang demam
 EDUKASI
Kejang  peristiwa menakutkan bagi orangtua  kecemasan

dapat dikurangi dengan cara:

• Meyakinkan orangtua bahwa kejang demam umumya mempunyai

prognosis baik.
• Memberitahukan cara penanganan kejang.
• Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali.
• Pemberian obat profilaksis untuk mencegah berulangnya kejang
 EDUKASI
ANAK KEJANG ??

• Tetap tenang dan tidak panik.

• Longgarkan pakaian yang ketat terutama di sekitar leher
• Bila anak tidak sadar, posisikan anak miring. Bila terdapat muntah, bersihkan muntahan atau lendir di mulut
atau hidung.
• Jangan memasukkan sesuatu kedalam mulut.
• Ukur suhu, observasi, dan catat bentuk dan lama kejang.
• Tetap bersama anak selama dan sesudah kejang.
• Berikan diazepam rektal bila kejang masih berlangsung. Jangan berikan bila kejang telah berhenti
• Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung ≥ 5 menit, suhu tubuh lebih dari 40 ºC, kejang tidak
berhenti dengan diazepam rektal, kejang fokal, setelah kejang anak tidak sadar, atau terdapat kelumpuhan.
PROGNOSA
Kematian dan Kelainan Neurologis

Kelainan neurologis dapat terjadi pada kasus kejang

lama atau kejang berulang

Kejang berulang, Faktor risiko:

• Riwayat kejang demam atau epilepsi dalam keluarga,

• Usia kurang dari 12 bulan
• Suhu tubuh kurang dari 39 ºC saat kejang
• Interval waktu yang singkat antara awitan
demam dengan terjadinya kejang
• Kejang demam pertama merupakan kejang demam
komplek
PROGNOSA
Faktor Risiko Terjadi Epilepsi:
• Terdapat kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas
sebelum kejang demam pertama
• Kejang demam kompleks
• Riwayat epilepsi pada orangtua atau saudara kandung
• Kejang demam sederhana yang berulang 4 episode atau
lebih dalam satu tahun

Kematian
tidak pernah dilaporkan
 ANALISA KASUS
D
D

ANAMNESA
• kejang di dahului demam dan pilek
• kejang berlangsung 2 kali /hari
• durasi kejang >10 menit dan >15
menit
• kejang berkelonjotan
• kejang berhenti sendiri
• pasien tetap sadar post kejang
ANALISA KASUS
TEORI
• Diagnosa: kejang demam komplek
• Menurut Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam tahun 2016,
kejang demam didefinisikan sebagai bangkitan kejang yang terjadi pada
anak berumur 6 bulan sampai 5 tahun yang mengalami kenaikan suhu
tubuh
(suhu di atas 380C, dengan metode pengukuran suhu apa pun) yang tidak
disebabkan oleh proses intracranial
• Kejang demam kompleks berlangsung lebih dari 15 menit, bersifat fokal /
parsial satu sisi atau kejang umum didahului kejang parsial, berulang atau
lebih dari 1 kali dalam 24 jam
 ANALISA KASUS

ANAMNESA TEORI

Laki-laki >> Perempuan Pada laki-laki proses maturasi sel termasuk sel saraf lebih cepat terjadi pada
anak perempuan

Kejang berulang
(berulang pada usia 2 tahun, 3 tahun
8 bulan dan 4 tahun 4 bulan)
• Sekitar sepertiga dari kasus kejang demam akan mengalami minimal 1 kali
kejadian kejang demam berulang
• anak berusia lebih muda memiliki tingkat maturasi otak yang belum sepenuh
nya sempurna sehingga berdampak pada peningkatan kejadian kejang
demam berulang

ISPA • Demam pada kejang demam sering disebabkan oleh karena infeksi
(pilek) • infeksi yang sering menyertai kejang demam adalah tonsilitis, infeksi traktus
respiratorius (38-40% kasus), otitis media (15-23%), dan gastroenteritis (7-
9%)
 ANALISA KASUS

PX. LABORATORIUM TEORI

Anemia • anak dengan anemia 3,86 kali lebih berisiko untuk mengalami kejang
(Anemia hipokromik mikrositik) demam
• anemia dapat menyebabkan pasokan oksigen berkurang sehingga
terganggunya transport oksigen ke jaringan tubuh

Leukositosis • tingginya leukosit pada tubuh merupakan indikasi peningkatan produksi sel-
sel untuk melawan infeksi pada tubuh
 ANALISA KASUS

TATALAKSANA TEORI

O2 nasal 3 Lpm membantu kecukupan perfusi jaringan karena pada saat seorang anak
sedang dalam keadaan kejang maka suplai oksigen ke otak semakin
berkurang

IVFD D5 ¼ NS • cairan elektrolit dan karbohidrat

• memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi oleh karena pada kasus
ini terjadi karena pada kasus demam terjadi kenaikan suhu 1 0C akan
mengakibatkan peningkatan kebutuhan glukosa

paracetamol • Penurun demam

• Dosis parasetamol yang digunakan adalah 10-15 mg/kg/kali diberikan tiap 4-
6 jam
 ANALISA KASUS

TATALAKSANA TEORI

Antibiotik
(inj. Gentamisin dan inj. Ampisilin)
• Ampisilin dan Gentamisin yang merupakan antibiotic broad spectrum luas
dengan aktivitas yang lebih luas terhadap bakteri gram negative dan bakteri
gram positif
• Antibitok diindikasikan pada kasus infeksi intracranial
• Pada kasus ini tidak menunjukkan adanya infeksi intracranial pada, sehingga
penggunaan antibiotic tidak dianjurkan

Kortikosteroid • Kortikosteroid yang memiliki efek menurunkan proses inflamasi intrakranial

(dexhametashone) dengan tujuan menurunkan edema serebri, kejadian sekuel neurologis dan
mortalitas pasien
• Kortikosteroid diindikasikan pada kasus infeksi intracranial
• Pada kasus ini tidak menunjukkan adanya infeksi intracranial pada, sehingga
penggunaan kortikosteroid tidak dianjurkan
 KESIMPULAN
Kejang demam merupakan jenis kejang yang sering terjadi, terbagi atas kejang demam
sederhana dan kejang demam kompleks. Kejang demam merupakan suatu kondisi yang
patut diperhatikan, dan tatalaksana yang tepat dapat mengatasi kondisi kejang dan
mengatasi kausanya. Sebagian besar kejang demam tidak menyebabkan penurunan IQ,
epilepsi, ataupun kematian. Kejang demam dapat berulang yang kadang menimbulkan
ketakutan dan kecemasan pada keluarga. Diperlukan pemeriksaan sesuai indikasi dan
tatalaksana menyeluruh. Edukasi orang tua penting karena merupakan pilar pertama
penanganan kejang demam sebelum dirujuk ke rumah sakit.
 D
D
Thank you