Suarat Izin

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD-PUSKESMAS MOUTONG
Jl. Sam Ratulangi No.21 Kecamatan Moutong-email: puskesmas_moutong@yahoo.com
Kode Pos : 94489
Moutong, 03 Mei 2021
Lampiran :-
Perihal : Surat Permohonan Izin
Kepada Yth:
Kepala UPTD Puskesmas Moutong
Di-
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Faramitha Anjayani, A.Md.Kep
NIP : 19890219201001 2 001
Jabatan/ Pekerjaan : Staf PKM
Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak selama 3 (Tiga) hari terhitung mulai
tanggal 28 s/d 30 April 2021 untuk mengikuti Ujian Jabfung.
Demikian surat permohonan izin ini saya buat, atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan
terimakasih
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Moutong Yang Bermohon
Yasir Syam, SKM Faramitha Anjayani, A.Md.Kep

Nip. 19701125 199102 1 002 Nip.19890219201001 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Moutong, 28 Desember 2019
Lampiran :-
Kepada Yth:
Kepala Puskesmas Moutong
Di-
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Herlina Br.Bangun,SKM.MM

NIP : 19641209 200502 2001
Pangkat/ Gol Ruang : Penata III/C
Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak/Ibu selama 3 hari kerja terhitung
tanggal 02 S/d 04 Januari dalam rangka Urusan Keluarga.
Demikian surat permohonan izin ini saya buat, atas perhatian dan kebijaksanaannya saya
ucapkan terimakasih.
Mengetahui, Moutong, 28 Desember 2019

An. Kepala UPTD Puskesmas Moutong Yang Bermohon
Yasir Syam, SKM HerlinBr.Bangun,SKM.MM

Nip. 19701125 199102 1 002 Nip.19641209 200502 2001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Moutong, 01 April 2021
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat

Nama : Rahmawati, S.Kep
Jabatan/ Pekerjaan : Kepala Keperawatan
Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak selama 4 (Empat) hari terhitung
mulai tanggal 08, 09, 10, dan 12 April 2021 untuk mengikuti Try Out dan Wisuda.
Mengetahui,
Yasir Syam, SKM Rahmawati, S.Kep

Nip. 19701125 199102 1 002
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Moutong, 27 Oktober 2020
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat
Nama : Nurfitriana, SKM

Nip :-
Jabatan/ Pekerjaan : Staf Puskesmas Moutong
Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak selama 1 (Satu) hari terhitung tanggal
31 Oktober 2020 dalam Rangka Urusan Keluarga.
Mengetahui, Moutong, 27 Oktober 2020

Leni Paudi, A.Md.Keb Nurfitriana, SKM

Nip. 19680117 198803 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat

Nama : Nunik Nilawati, A.Md.Kes
Nip : -
Jabatan/ Pekerjaan : Staff PKM
Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak selama 2 (Dua) hari terhitung mulai
tanggal 26 s/d 27 Oktober 2020 dalam Rangka mengikuti Ujian UKOM.

Yasir Syam, SKM Nunik Nilawati, A.Md.Kes

Nip. 19701125 199102 1 002
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Moutong, 03 Mei 2021
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat
Nama : Nurhayati Asmudrono, AMG

NRPK : 19.7.0806789
Jabatan/ Pekerjaan : Petugas Gizi
Dengan ini mengajukan permohonan izin Selama 3 hari kepada Bapak terhitung mulai tanggal
05 s/d 7 Mei 2021 dalam Rangka Urusan Keluarga.
Mengetahui,
Yasir Syam, SKM Nurhayati Asmudrono, AMG

Nip. 19701125 199102 1 002 NRPK. 19.7.0806789
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Moutong, 18 September 2020
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat

Nama : Wedah Galih Puspa Ayu, A.Md.KG
NIP : 19860629 201101 2 012
Pangkat/ Gol Ruang : Pengatur tingkat I /II D
tanggal 21 s/d 23 September 2020 dalam Rangka Urusan Keluarga.
Mengetahui, Moutong, 18 September 2020

Yasir Syam, SKM Wedah Galih Puspa Ayu, A.Md.KG

Nip. 19701125 199102 1 002 Nip. 19860629 201101 2 012
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Moutong, 08 Januari 2020
Lampiran : -
Kepada Yth:
Di-
Tempat

Nama : dr. Ilmawati
NRPK : 1970103741
Jabatan/ Pekerjaan : Dokter PKM
Dengan ini mengajukan permohonan izin Selama 3 hari kepada Bapak/Ibu terhitung mulai
tanggal 10 s/d 13 Januari 2020 dalam Rangka Mengikuti Seminar.
Mengetahui, Moutong, 08 Januari 2020

Yasir Syam, SKM dr. Ilmawati

Nip. 19701125 199102 1 002 NRPK. 1970103741
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat

Nama : Fenty, S.Kep
NIP : -
tanggal 13 s/d 15 Januari 2020 dalam Rangka Mengikuti Ujian Panum.

Yasir Syam, SKM Fenty, S.Kep

Nip. 19701125 199102 1 002
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat

Nama : Rahmawati, S.Kep
NIP : -
tanggal 13 s/d 15 Januari 2020 dalam Rangka Mengikuti Ujian Panum.

Yasir Syam, SKM Rahmawati, S.Kep

Nip. 19701125 199102 1 002
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat

Nama : Septiyani, A.Md.Keb
NIP : 19920929 201704 2 003
Pangkat/ Gol Ruang : Pengatur /II C
tanggal 20 s/d 21 Januari 2020 dalam Rangka pengurusan tugas belajar dan mengikuti seminar.

Yasir Syam, SKM Septiyani, A.Md.Keb

Nip. 19701125 199102 1 002 Nip. 19920929 201704 2 003
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Moutong, 26 Oktobeer 2020
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat
Nama : Weda Galih Puspa Ayu, A.Md.KesGi

NIP : 19860629 201101 2 012
31 Oktober s/d 02 November 2020 dalam Rangka Legalisir SK di Kabupaten Donggala.

An.Kepala UPTD Puskesmas Moutong Yang Bermohon
Leni Paudi, A.Md.Keb Weda Galih Puspa Ayu, A.Md.KesGi

Nip. 19680117 198803 2 001 Nip. 19860629 201101 2 012
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat

1. Nama : Kiki Rizki Fauzya, A.Md.Keb
NIP : 19890916 201704 2 004
2. Nama : Delmayanti, A.Md.Keb

NIP : 19890308 201704 2 004
tanggal 21 Januari 2020 dalam Rangka Mengikuti Seminar Kesehatan di Parigi.
Demikian surat permohonan izin ini saya buat, atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan
terimakasih.
Mengetahui,
Kepala UPTD-Puskesmas Moutong
Yasir Syam, SKM

Nip. 19701125 199102 1 002
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Moutong, 01 Maret 2021
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat

Nama : Rosmiana R
NIP : 199651001 199203 2 008
Dengan ini mengajukan permohonan izin Selama 3 (Tiga) hari kepada Bapak terhitung mulai
tanggal 03, 05 s/d 06 April 2020 dalam Rangka Untuk Berobat.
Mengetahui,
Yasir Syam, SKM Rosmiana R

Nip. 19701125 199102 1 002 Nip. 199651001 199203 2 008
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat

Nama : Delmayanti Sanguru, A.Md.Keb
NIP : 19890308 201704 2 004
Pangkat / Gol Ruang : Pengatur / II C
31 Oktober 2020 dalam Rangka Urusan Keluarga.

An.Kepala UPTD Puskesmas Moutong Yang Bermohon
Leni Paudi, A.Md.Keb Delmayanti Sanguru, A.Md.Keb

Nip. 19680117 198803 2 001 Nip.19890308 201704 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat

Nama : Hj. Leni Paudi
NIP : 19680117 198802 2 001
Pangkat/ Gol Ruang : Penata Tingkat 1 /III D
Jabatan/ Pekerjaan : Bidan Penyelia
tanggal 21 s/d 23 Januari 2020 dalam Rangka Urusan Keluarga.

Yasir Syam, SKM Hj. Leni Paudi

Nip. 19701125 199102 1 002 Nip. 19680117 198802 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat

Nama : Ni Wayan Swintari, S.Farm
NRPK : 19.7.0503152
Jabatan/ Pekerjaan : Penanggung Jawab Kefarmasian
tanggal 14, 16 dan 17 September 2020 dalam Rangka Melaksanakan Hari Raya Galungan.

Yasir Syam, SKM Ni Wayan Swintari, S.Farm

Nip. 19701125 199102 1 002 NRPK. 19.7.0503152
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat

Nama : I Made Sumastra, A.Md.AK
NRPK : 19.7.1103151
Jabatan/ Pekerjaan : Petugas Laboratorium
tanggal 14, 16 dan 17 September 2020 dalam Rangka Melaksanakan Hari Raya Galungan.

Yasir Syam, SKM I Made Sumastra, A.Md.AK

Nip. 19701125 199102 1 002 NRPK. 19.7.1103151
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489

Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat
Nama : Kiki Rizki Septiyani, AMKL

NIP : -
tanggal 21 s/d 22 Januari 2020 dalam Rangka Urusan Keluarga.

Yasir Syam, SKM Kiki Rizki Septiyani, AMKL

Nip. 19701125 199102 1 002
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489

Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat
Nama : Saswita, A.Md.Kep

NIP : -
tanggal 05 s/d 07 Februari 2020 dalam Rangka Mengikuti ujian CPNS.

Yasir Syam, SKM Saswita, A.Md.Kep

Nip. 19701125 199102 1 002
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489

Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat
Nama : Sri purwati, A.Md.Keb

NIP : -


Nip. 19701125 199102 1 002
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489

Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat
Nama : Sri purwati, A.Md.Keb

NIP : -


Nip. 19701125 199102 1 002
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Moutong, 19 November 2020
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat
Nama : Serafika Sasela, S.Kep.Ns

NIP : -
Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak selama 6 (Enam) hari terhitung mulai
tanggal 25 s/d 30 November 2020 dalam Rangka Berobat.
Mengetahui,
Yasir Syam, SKM Serafika Sasela, S.Kep.Ns

Nip. 19701125 199102 1 002
PEMEINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489

Lampiran :-
Kepada Yth:
Di -
Tempat

Nama : Hendri Wiraguna, S.Kep.Ns
NIP : 19930701 201908 1 002
Pangkat/ Gol Ruang : Penata Muda / III A
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
tanggal 13, 15, 16 Maret 2021 dalam Rangka Hari Raya Nyepi.
Demikian surat Permohonan Izin ini Saya buat, atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan
terimakasih.
Mengetahui, Moutong, 08 Maret 2021

Yasir Syam, SKM Hendri Wiraguna, S.Kep.Ns

Nip. 19701125 199102 1 002 Nip.19930701 201908 1 002
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Moutong, 15 Februari 2020

Lampiran :-
Kepada Yth:
Di -
Tempat

Nama : Yetni, A.Md.Kep
NIP : 19760901 200801 2 009
Pangkat/ Gol Ruang : Pengatur Tingkat 1 / II D
Jabatan : Perawat
Dengan ini mengajukan permohonan izin Selama 2 hari kepada Bapak/Ibu terhitung mulai tanggal 17
s/d 18 Februari 2020 dalam Rangka Urusan Keluarga.
Demikian surat Pemohhonan Izin ini Saya buat, atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan
terimakasih.
Mengetahui, Moutong, 15 Februari 2020

Yasir Syam, SKM Yetni, A.Md.Kep

Nip. 19701125 199102 1 002 Nip. 19760901 200801 2 009
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat

Nama : Dwi Apriani, A.Md.Farm
Jabatan/ Pekerjaan : Staf Puskesmas Moutong
Alamat : Moutong Tengah
tanggal 21 s/d 22 Februari 2020 dalam Rangka Mengikuti Seminar Serta Rakerda Pafi di Parigi.

Yasir Syam, SKM Dwi Apriani, A.Md.Farm

Nip. 19701125 199102 1 002
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat

Nama : Hj. Leni Paudi, A.Md.Keb
NIP : 19680117 198802 2 001
Pangkat/ Gol Ruang : Penata Tkt.I/ IIId
Jabatan/ Pekerjaan : Kepala SUB Tata Usaha
Alamat : Moutong Tengah
tanggal 24 s/d 25 Februari 2020 dalam Rangka Urusan Keluarga.

Yasir Syam, SKM Hj. Leni Paudi, A.Md.Keb

Nip. 19701125 199102 1 002 Nip. 19680117 198802 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat

Nama : Weda Galih Puspa Ayu, AMKG
NIP : 19860629 201101 2 012
Alamat : Moutong Utara
No Hp : 081356412504
tanggal 02 s/d 04 November 2020 dalam Rangka urusan Legalisir SK.

Leni Paudi, A.Md.Keb Weda Galih Puspa Ayu, AMKG

Nip. 19680117 198802 2 001 Nip. 19860629 201101 2 012
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 94489
Lampiran :-
Kepada Yth:
Di-
Tempat

Nama : Leni Paudi, A.Md.Keb
NIP : 19680117 198802 2 001
Jabatan/ Pekerjaan : Kepala Tata Usaha
Dengan ini mengajukan permohonan izin Selama 3 (Tiga) hari kepada Bapak Pada tanggal 29
s/d 31 Maret 2021 dalam rangka Urusan Keluarga.
Mengetahui,
Yasir Syam, SKM Leni Paudi, A.Md.Keb

Nip. 19701125 199102 1 002 Nip. 19680117 198802 2 001

Suarat Izin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Suarat Izin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Moutong, 03 Mei 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yasir Syam, SKM Faramitha Anjayani, A.Md.Kep

Moutong, 28 Desember 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Herlina Br.Bangun,SKM.MM

Mengetahui, Moutong, 28 Desember 2019

Yasir Syam, SKM HerlinBr.Bangun,SKM.MM

Moutong, 01 April 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Yasir Syam, SKM Rahmawati, S.Kep

Moutong, 27 Oktober 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nurfitriana, SKM

Mengetahui, Moutong, 27 Oktober 2020

Leni Paudi, A.Md.Keb Nurfitriana, SKM

Moutong, 24 Oktober 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, Moutong, 24 Oktober 2020

Yasir Syam, SKM Nunik Nilawati, A.Md.Kes

Moutong, 03 Mei 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nurhayati Asmudrono, AMG

Yasir Syam, SKM Nurhayati Asmudrono, AMG

Moutong, 18 September 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, Moutong, 18 September 2020

Yasir Syam, SKM Wedah Galih Puspa Ayu, A.Md.KG

Moutong, 08 Januari 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, Moutong, 08 Januari 2020

Yasir Syam, SKM dr. Ilmawati

Moutong, 11 Januari 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, Moutong, 11 Januari 2020

Yasir Syam, SKM Fenty, S.Kep

Moutong, 11 Januari 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, Moutong, 11 Januari 2020

Yasir Syam, SKM Rahmawati, S.Kep

Moutong, 15 Januari 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, Moutong, 15 Januari 2020

Yasir Syam, SKM Septiyani, A.Md.Keb

Moutong, 26 Oktobeer 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Weda Galih Puspa Ayu, A.Md.KesGi

Mengetahui, Moutong, 26 Oktober 2020

Leni Paudi, A.Md.Keb Weda Galih Puspa Ayu, A.Md.KesGi

Moutong, 16 Januari 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

2. Nama : Delmayanti, A.Md.Keb

Yasir Syam, SKM

Moutong, 01 Maret 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Yasir Syam, SKM Rosmiana R

Moutong, 26 Oktober 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, Moutong, 26 Oktober 2020

Leni Paudi, A.Md.Keb Delmayanti Sanguru, A.Md.Keb

Moutong, 18 Januari 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini: