SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Embun Suci Lestari

Status : Mahasiswi Program Pascasarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat Institut

Kesehatan Helvetia Peminatan Manajemen Rumah Sakit.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk bersedia menjadi

responden penelitian yang akan saya lakukan dengan judul : Analisis Pengaruh

Mutu Asuhan Keperawatan Terhadap Kepuasan Pasien Rawat Inap di RSU Mitra

Medika Bandar Klippa.

Prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah mengisi kuesioner yang

akan di lakukan oleh bapak/ibu yang berisi pertanyaan mengenai data ibu dan

pertanyaan – pertanyaan yang berkaitan tetang kepuasan pasien terhadap

pelayanan keperawatan di rawat inap. Kami menjamin bahwa penelitian ini tidak

berdampak negatif atau merugikan bapak/ibu. Kami juga menjaga hak bapak/ibu

sebagai responden dari kerahasiaan selama penelitian berlangsung.

Demikian surat permohonan ini peneliti buat, atas kesediaan dan

kerjasama bapak/ibu, peneliti ucapkan terimakasih.

Medan, Februari 2021

Peneliti ,

Embun Suci Lestari

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat :
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah SD
SLTP SMA
Diploma Sarjana
Pekerjaan : Tidak Bekerja Wiraswasta
IRT PNS/TNI/POLRI
Karyawan
Lama Rawat Inap : Hari
Kelas Rawat Inap : VIP Kelas I
Kelas II Kelas IIBerdasarkan

dengan ini saya bersedia dengan suka rela untuk menjadi responden
penelitian. yang akan dilakukan oleh mahasiswi program pasca sarjana Ilmu
Kesehatan Masyarat Istitut Helvetia Peminatan Manajemen Rumah sakit.

Medan, Februari 2021

Responden
 Kuisoner Pengaruh Mutu Asuhan Keperawatan Terhadap Kepuasan
Pasien Rawat Inap. Berilah Tanda Silang (X) Pada Kolom Yang Sesuai
Dengan Keadaan Yang Sebenarnya.

Terdapat dua kuisoner yaitu tentang pelayanan yang diharapkan pasien dan
kenyataan yang diterima pasien.
Keterangan untuk kuisoner harapan pasien :
Sangat Setuju = 5
Setuju = 4
Cukup Setuju = 3
Tidak Setuju = 2
Sangat Tidak Setuju = 1
Keterangan untuk kuisoner kenyataan yang diterima pasien :
Sangat Puas = 5
Puas = 4
Cukup Puas = 3
Tidak Puas = 2
Sangat Tidak Puas = 1

JAWABAN
NO PERNYATAAN HARAPAN KENYATAAN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
EFEKTIF
1 Perawat selalu teliti ketika
memberikan pelayanan kepada pasien
2 Perawat Selalu melakukan pengecekan
tanda vital setiap 8 jam (tensi, suhu,
nadi)
3 Perawat menjelaskan risiko yang akan
terjadi jika tidak dilakukan Tindakan
4 Perawat selalu bertanya tentang
keluhan dirasakan setiap kali
melakukan pergantian shift
5 Perawat selalu menjelaskan tindakan
yang akan dilakukan
6 Perawat selalu memberitahukan
rencana tindakan yang akan dilakukan
7 Perawat memberikan pertolongan
dalam meringankan keluhan sakit
pasien dengan baik
8 Perawat dengan tanggap apabila ada
keadaan darurat yang mengancam jiwa
pasien
9 Perawat memberitahu apa yang
seharusnya dilakukan setelah di
lakukan tindakan
10 Perawat selalu bertanya tentang
kondisi setelah dilakukan tindakan
pasien setiap pergantian shift.
EFISIENSI
1 Perawat memperhatikan setiap pasien
saat bertanya
2 Perawat dengan cepat bertanya
mengenai keluhan saat pasien pertama
kali datang
3 Setiap hasil pemeriksaan penunjang
(rontgen, laboratorium, dsb) diberi
tahu oleh perawat
4 Perawat dengan jelas memberi tahu
tentang keadaan pasien
5 Perawat memberi tahu jadwal
pemeriksaan selama dirawat (missal:
jadwal pemeriksaan tekanan darah,
jadwal kunjungan dokter)
6 Perawat selalu berdiskusi dengan
pasien atau keluarga tentang tindakan
yang akan diambil
7 Perawat selalu mencatat setiap
keluhan dan hasil pemeriksaan pasien
8 Perawat menggunakan sarung tangan
saat melakukan tindakan keperawatan
9 Perawat memberikan respon cepat
dalam memberikan pelayanan
diruangan
10 Perawat memberitahukan
kemungkinana resiko yang terjadi
sebelum dan sesudah melakukan
tindakan.
AKSES
1 Perawat selalu memanggil nama
pasien dengan benar.
2 Perpindahan pasien dari IGD ke
ruangan dilakukan dengan cepat dan
tanggap
3 Menjelaskan pemeriksaan tambahan
yang akan dilakukan bila dibutuhkan
4 Pasien dengan mudah mendapat
 informasi tentang keadaan pasien
5 Keteraturan pelayanan perawat setiap
hari (pemeriksaan tekanan darah, nadi,
suhu, pemberian obat, dsb).
6 Pasien selalu mendapatkan alternatif
tentang tindakan yang akan dilakukan
7 Perawat mudah ditemui saat
dibutuhkan
8 Pasien mendapatkan kenyamanan
selama dilakukan perawatan
9 Ners station / ruang perawat mudah
diakses,
10 Ruangan pasien dan ruangan tempat
dilakukan pemeriksaan penunjang
(rontgen, cek darah) mudah dijangkau
BERFOKUS PASIEN
1 Setiap perawat memberikan perhatian
yang cukup terhadap masalah yang
dihadapi pasien
2 Perawat mendengarkan dengan baik
setiap keluhan pasien
3 Perawat selalu melibatkan pasien dan
keluarga pasien dalam proses
pemeriksaan atau pengobatan
4 Perawat memberitahu tentang upaya
pencegahan untuk menanggulangi rasa
sakit
5 Perawat selalu memberikan informasi
dan perkenalan setiap pergantian
jadwal jaga
6 Pasien diberikan waktu untuk
berdiskusi dengan keluarga
7 Perawat memberikan solusi ketika
pasien mengeluh
8 Perawat memberikan motivasi untuk
kesembuhan pasien
9 Perawat menjelaskan kepada keluarga
pasien jika terjadi kemajuan atau
kemunduran pada Kesehatan pasien
10 Pasien mendapatkan perawatan yang
diharapkan
ADIL
1 Perawat memberikan pelayanan
keperawatan tidak membeda-bedaka
(jenis kelamin,usia, pendidikan, jenis
asuransi)
2 Perawat dengan tanggap memberikan
apa yang dibutuhkan tanpa
 memandang jenis kelamin, umur, ras
dan status finansial
3 Perawat memberikan kesempatan
kepada pasien dan keluarga untuk
bertanya
4 Pasien mendapatkan informasi
mengenai kesehatan tanpa
memandang jenis kelamin, umur, ras
dan status finansial
5 Petugas kesehatan memberikan
perawatan layak untuk semua pasien
6 Pasien diberikan alternatif perawatan
tanpa memandang jenis kelamin,
umur, ras dan status finansial
7 Perawat selalu menawarkan bantuan
kepada pasien
8 Perawat melakukan tindakan tanpa
memandang jenis kelamin, umur, ras
dan status finansial
9 Perawat menjelaskan faktor-faktor
yang menyebabkan pasien mengalami
perubahan dalam masalah kesehatan
10 Pasien mendapatkan perawatan yang
diharapkan tanpa memandang jenis
kelamin, umur, ras dan status finansial
AMAN
1 Saat pertama kali menerima
pelayanan, perawat selalu
bertanya/mengidentifikasi (nama,
umur, riwayat penyakit, dll) dan
memasang gelang identitas pasien saat
masuk ruangan perawatan
2 Perawat bertanya tentang adanya
alergi obat kepada pasien
3 Perawat bertanggung jawab kepada
pasien jika terjadi suatu masalah
(infeksi/cidera) yang ditimbulkan dari
tindakan medis yang dilakukan
4 Perawat memberitahukan efek
samping dari tindakan atau
pengobatan yang di berikan
5 Perawat cepat dan tepat dalam
melakukan tindakan yang dibutuhkan
pasien
6 Perawat selalu melakukan pengecekan
kepada pasien yang membutuhkan
perhatian khusus dengan resiko jatuh
7 Perawat selalu memberikan penjelasan
tentang waktu minum obat dan efek
dari pengobatan
8 Perawat menggunakan masker dan
sarung tangan saat melakukan
Tindakan
9 Pelayanan yang diberikan petugas
kesehatan memberikan rasa aman
(handal dalam prosedur pemberian
obat, pemeriksaan pasien)
10 Perawat cepat tanggap ketika ada
keadaan darurat