1

TANGGAL

ALAMAT
TEL./FAX
PUSKESMAS

2
NO. IBU
KOHORT ANTENATAL

3
REGISTER

NAMA IBU

4
JAMKESMAS

5
USIA KEHAMILAN

6
TRIMESTER KE
7
ANAMNESIS

BB (KG)
PROVINSI

TB (CM)
KABUPATEN
KECAMATAN

TD (mmHg)
10
IBU

TFU (cm)
11
12

LILA (cm)
PEMERIKSAAN

STATUS GIZI (M/N)

13

REFLEKS OATELA (+/-)

14
15

DJJ (X/MENIT
16

KEPALA THD PAP (M/BM)

BAYI

TBJ (T/G)
17

JUMLAH JANIN (T/G)

18

PRESENTASI
19
20

KONSELING

STATUS IMUNISASI
21

TT
22

CATAT DI BUKU KIA

23
PELAYANAN

FE
24
1
TANGGAL ALAMAT
TEL./FAX
PUSKESMAS

2
NO. IBU

3
REGISTER

NAMA IBU

4
JAMKESMAS

5
USIA KEHAMILAN
6

TRIMESTER KE
7
ANAMNESIS

BB (KG)
9

TB (CM)
PROVINSI
KABUPATEN
KECAMATAN

TD (mmHg)
10
IBU

TFU (cm)
11

LILA (cm)
12
PEMERIKSAAN

STATUS GIZI (M/N)

13

REFLEKS OATELA (+/-)

14

DJJ (X/MENIT
15

KEPALA THD PAP (M/BM)

16

TBJ (T/G)
17
BAYI

JUMLAH JANIN (T/G)

18

PRESENTASI
19
20

KONSELING

STATUS IMUNISASI
21

TT
22
23

CATAT DI BUKU KIA

PELAYANAN
AYANAN
FE

24
 PROVINSI
PUSKESMAS KABUPATEN
ALAMAT KECAMATAN
TEL./FAX

REGISTER
IBU

USIA KEHAMILAN

TRIMESTER KE
JAMKESMAS
TANGGAL

TB (CM)
NO. IBU

BB (KG)
NAMA IBU ANAMNESIS

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 TD (mmHg)

10
IBU
TFU (cm)

11
LILA (cm)

12
STATUS GIZI (M/N)

13
PEMERIKSAAN

14
15 REFLEKS OATELA (+/-)

DJJ (X/MENIT

KEPALA THD PAP (M/BM)

16
17

TBJ (T/G)
BAYI

JUMLAH JANIN (T/G)

18

PRESENTASI
19
 KONSELING

20
STATUS IMUNISASI

21
TT

22
CATAT DI BUKU KIA

23
PELAYANAN

24 FE
KOHORT IBU NIFAS PROVINSI
PUSKESMAS KABUPATEN
ALAMAT KECAMATAN
TELP/FAX

PELAYANAN
REGISTER TANDA VITAL

(TAB/BOTOL
TD (mmHg)
NO TANGGAL PERIKSA NO IBU NAMA IBU ALAMAT DUSUN/ DESA

BUKU KIA
CATAT DI
SUHU ©

VIT. A
TGL PERSALINAN HR KE KF1

FE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

KF: 2). *: ** :
1 : 6 JAM - 3 JAM 1. MAL 6. IUD TULIS √ JIKA YA DILAKUKAN
2 : 8 HARI - 14 HARI 2. KONDOM 7. MOW TULIS X BILA TIDAK TULIS √ PADA
SALAH SATU
3 : 36 HARI - 42 HARI 3. PIL 8. MOP KOLOM
 TULIS √ PADA
SALAH SATU
KOLOM
4. SUNTIK 9. CARA LAIN
 DESA :
BIDAN :
BULAN : TAHUN :

INTEGRASI PROGRAM PELAYANAN KB KOMPLIKASI ** DIRUJUK KE ** KEADAAN

OBAT ANTI TB

TIBA (H/M)
KOMPLIKASI/
PELAKSANAA
PEMERIKSAA

MALARIA **
OBAT ANTI

LAIN-LAIN
(KOPI/ML)

PUSKESMAS

PULANG
THORAX *

R. BERSALIN
LAIN-LAIN
SAMPING
METODE

RSIA/RSB
WAKTU

INFEKSI

(H/M)
N CD4

FOTO

EFEK

HDK
PPP

RS
**

N
KET
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

*** : OBAT TB :
TULIS NAMA OBAT YANG DIBERIKAN R : RIFAMSIPIN
H : INH
Z : PYRAZYNAMID
E : ETHAMBUTOL
 DUSUN/RW : DESA/KELUURAHAN : KECAMATAN :

KUNJUNGAN BAYI KUNJU

MASA NEONATAL

PUNYA BUKU KIA

NO BERAT KUNJUNGAN NEONATUS TAHUN.......................... TAHUN
NIK NAMA BAYI TGL LAHIR L/P NAMA ORTU ALAMAT RT/RW/ LAHIR
URUT NO. TELP SAAT
(GRAM) LAHIR S/D
PANJANG 5 JAM (PERTAMA) (KEDUA) (KETIGA) JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOV DES MAR APR
LAHIR 6 S/D 48 HARI KE 3 HARI KE 8
(CM) JAM S/D 7 S/D 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 27 28 29
KUNJUNGAN BAYI
IMUNISASI
TAHUN................................. BCG DPT HB- DPT HB- DPT HB- DPT HB- HIB KEMATIAN
VIT A 6 HIB 1 HIB 1 1 POST KET

CAMPAK
BULAN HIB 1 NEONATAL

IDL
POLIO
MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES POLIO POLIO
POLIO POLIO
3
POLIO
1 2 32 3 HIV
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47