Yth.
Teman Sejawat Dokter Gigi
di tempat
Diagnosa :
Pemeriksaan :
Diagnostik
Tindakan :
Terakhir
Demikian surat keterangan ini dibuat, mohon sejawat dapat melanjutkan perawatan atas pasien tersebut.
Balikpapan,
Salam Sejawat,