KLINIK RAWAT INAP

NAHDLATUL ULAMA
Alamat : Desa Tanjung Kesuma Kec. Purbolinggo Kab. Lampung Timur
HP : 0823 7299 6595 Email : klinik_nu@yahoo.com

SURAT KETERANGAN HAMIL

NO: 000/ 178 / KRI-NU/ VII / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Klinik Rawat Inap Nahdlatul Ulama
menyatakan bahwa:

Nama : Ny. Sumiyati

Umur : 41 Tahun
Alamat : Desa Tanjung Kesuma Kecamatan Purbolinggo

Bahwa saat ini dalam kondisi hamil 37 minggu bayi tunggal intra uterin, HPHT: 06
November 2015 HPL: 13 Agustus 2016. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Purbolinggo, 25 Juli 2016

Bidan Dokter Jaga

Dr. H e r y P u r w a n t o
S. Dewi Ikhtiarini Amd. Keb
NIP. 19780915200921003