Lampiran 6 Format proses Keperawatan Gawat Darurat

Gunakan format proses keperawatan Gawat darurat saat praktik di IRD Soetomo atau
IGD RS UNAIR

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KE PERAWAT AN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal/Jam MRS : Diagnosis Medis :
Tanggal/JamPengkajian :

IDENTITAS PASIEN
7. Nama Pasien : Tn A.
8. Umur : 33 tahun
9. Suku/ Bangsa : Indonesia
10. Agama : Islam
11. Pendidikan : SMA
12. Pekerjaan : Swasta
13. Alamat : Surabaya
14. Sumber Biaya : Mandiri

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:…Penurunan kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG/MECHANISM OF INJURY/EVENT …

Pada tanggal 27-10-2020 Tn. A sedang nonton konser, kemudian berkelahi, saat baku hantam
terjadi Tn. A dicekik oleh lawannya selama 1 menit kemudian tidak sadarkan diri

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Triage : Biru V Merah Hijau Kuning
2. Kesadaran (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive): Unresponsive
3. Tanda tanda vital
S : 35 N : 50 x/menit T : 70 palpasi RR : 2x/m SpO2: 70 %

4. Keluhan Nyeri: ya tidak belum terkaji

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
Pengkajian skala nyeri dengan Wong Baker
 T :...................................................................
5. Airway dan C Spine Control/ Immobilization
a. Jalan Nafas , bebas ya V tidak
b. Obstruksi/ Sumbatan tidak sebagian V total
c. Benda Asing V tidak padat cair
Berupa : …………………..
d. Mulut, terkatup V tidak ya
e. Batuk produktif V tidak produktif Sekret:……..
Konsistensi :...................... Warna:.......... Bau :..................................
f. Jejas yang mendukung kecurigaan fr.tulang servikal: terdapat bekas memar di leher
6. Breathing
a. Normal ya V tidak
b. Keluhan:: sesak tidak V ya nyeri waktu nafas orthopnea waktu istirahat
beraktifitas c. RR: 2 x/m
d. Pergerakan dada V simetris asimetris
e. Penggunaan otot bantu nafas: V tidak ya
Jenis:
f. Irama nafas teratur V tidak teratur

g. Pola nafas V Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot

h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler Crackles
Ronki V Wheezing
 i. Suara perkusi paru V sonor hipersonor redup
j. Kelainan tulang dada: tidak ditemukan . k. Data tambahan:
………………………………………………………………………………………

7. Circulation
a. Nadi Karotis: V teraba tidak
Nadi Perifer: kuat V lemah tidak teraba
Perdarahan: .tidak ada cc Lokasi .............
b. Irama jantung: reguler Vireguler
c. Suara jantung: V normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
d. Ictus Cordis: .................................................................................................................................. e.
CRT :.............detik
f. Turgor : V normal turun/ lambat kembali
g. Akral/ perfusi: hangat kering merah bsVah V pucat
dingin h. ECG & Interpretasinya:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
i. Data tambahan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

8. Disability
a.
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
b.
Gelisah tidak ya
c.
GCS : ……… ( E:.2, V:3, M:3 )
d.
Refleks cahaya: +/+
e.
Pupil V isokor anisokor Diameter: …………../ …………. Mm
f.
Kejang V tidak ya
g.
Hemiparese/ plegia V tidak ya (Ekstremitas kiri/ kanan), tetraplegi
h.
Refleks fisiologis patella triceps biceps
i.
Refleks patologis babinsky oppenheim schaefer
Meningeal Sign kaku kuduk brudzinsky kernig
Lain-lain
j. Tanda PTIK Muntah proyektil nyeri kepala hebat. Lain-lain .....................
k. Curiga Fraktur cervikal jejas atas klavikula multiple trauma, Lain-lain ada bekas memar
di leher
l. . Tanda Fraktur Basis Cranii
Bloody rinorhoe Bloody otorhoe
Brill Hematoma Batle Sign
m. Data tambahan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
9. Exposure Bone dan
Integumen
a. Perubahan bentuk : ada V tidak
Lokasi/deskripsi: .................................................................................................................
b. Tumor/benjolan: ada V tidak
Lokasi/deskripsi: .................................................................................................................
c. Luka: V ada tidak
Lokasi/deskripsi: luka gores pada tangan dan kaki
d. Pergerakan sendi: bebas terbatas
e. Kekuatan otot:
Belum terkaji

f. Kelainan ekstremitas: ya V tidak

g. Kelainan tulang belakang : ya V tidak
Frankel: ................................................................................
h. Fraktur: ya V tidak
- Jenis :...................
i. Traksi: ya tidak
- Jenis :................... Beban :...................

- Lama pemasangan :...................

 j. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
k. Sirkulasi perifer: ..............................................
l. Kompartemen syndrome ya tidak
m. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
Turgor baik kurang jelek Pitting edema: +/-
grade:................
Ekskoriasis : ya tidak
Urtikaria: ya tidak

n. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
o. ROM : ................................................

p. Data tambahan:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

10. Eliminasi : Belum terkasji

URI

a. Normal : ya tidak
b. Keluhan kencing: Ada Tidak Bila ada, jelaskan:
........................................................................................................................................................ .......................
.................................................................................................................................
........................................................................................................................................................ .......................
.................................................................................................................................

c. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................ Hari
ke :............................................
d. Produksi urine : ………….. ml/ja
m
Warna :............……
Bau :......………..
e. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak

AL
VI
bel
um
terk
aji

a. Normal ya tidak
b. Mulut: bersih kotor berbau
c. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
d. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan pembesaran tonsil nyeri tekan
e.
Abdomen: tegang kembung ascites, lingkar abdomen
….. cm
Nyeri tekan: ya tidak
f. Peristaltik:.............. x/menit suara bising usus hipoaktif hiperaktif
 g. BAB: ......................x/hari Terakhir tanggal : ..............
h. Keluhan BAB, jelaskan:
....................................................................................................................................................... ........................
...............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
11. Sistem Endokrin : belum terkaji
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak, Nilai:
d. Hiperglikemia: ya tidak, Nilai:
e. Data tambahan:..................Jelaskan:.................................................. TB :............... BB
:................................
IMT :............... Interpretasi :................................
LOLA :...............

ANAMNESA AMPLE (Allergy, Medication, Past Medical History, Last Meal,

Event/kejadian):
A : belum terkaji M : tidak ada P : tidak ada : L : makan nasi E : kekerasan fisik dan dicekik

PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse
Faktor Risiko Skala Poin Skor Kesimpulan/
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya, dalam 3 bulan terakhir 25
Tidak
Diagnosis Sekunder (≥ Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat Bantu Perabot
Tongkat/ Alat Penopang
Tidak Ada/ kursi roda/
perawat/ tirah baring
Terpasang Infus/ terapi Ya 20
intravena Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu/ kerusakan 20
kelemahan 10
Normal/ tirah baring/ 0
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki/ tidak konsisten
dengan perintah
Orientasi baik terhadap 0
kemampuan diri sendiri
Catatan Total

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Jelaskan data subyektif dan obyektif terkait masalah psikososial yang ditemukan
...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ...........................................
....................................................................................

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ...........................................
....................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll):

TERAPI:

Surabaya, ……………..20...

(Nama Lengkap)
 PROGRAM STUDI ILMU KE PERAWATAN
FAKULTAS KE PERAWAT AN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

(Subyektif dan Obyektif) (berupa pohon (sesuai standar
masalah) SDKI/NANDA/yang lain)
DS: -

DO:
 Px tidak sadar
 TTV
o N : 50x/m
o S : 35”c
o RR : 2x/m
o TD: 70 palpasi
SpO2 : 70%
 GCS : e2 v2 m3
 Terdapat bekas luka cekikan dei leher dan
luka memar di sekujur tubuh
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL:
.................................
1. 2.
3. 4.
5.
6.
 INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

DIAGNOSA Paraf Paraf

TGL KEPERAWATAN JAM INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
(Tujuan, Kriteria Hasil)
Contoh: NIC: Tanggal..... Jam.....
Bersihan jalan nafas tidak Airway management (3140): S:
efektif b.d benda asing 1) Membebaskan/membuka jalan nafas
(cairan) dalam jalan nafas 2) Membrikan posisi .... untuk jalan nafas
(D. 0001-SDKI) optimal O:
Tujuan/NOC: Setelah 3) Identifikasi kebutuhan artificial airway
dilakukan tindakan 4) Melakkan pemasangan artificial airway
keperawatan selama 20 A:
(jika dibutuhkan)
menit respiratory status: 5) Hilangkan sekresi dengan menganjurkan
airway patency (0410) batuk efektif atau penghisapan lendir P:
tercapai, ditandai dengan: 6) Auskultasi suara nafas
- 7) Lakukan penghisapan ETT/NTT sesuai
- indikasi dan gunakan prosedur aseptik 8)
- dst Berikan bronkodilator: .... (nama obat), dosis
...., rute pemberian ....
9) Dst
 INTERVENSI

DIAGNOSA Paraf Paraf

TGL KEPERAWATAN JAM INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
(Tujuan, Kriteria Hasil)