ASUHAN KEPERAWATAN KMB PADA PASIEN Tn.

A DENGAN KASUS
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DIRUANG RAWAT ROSELLA RSUD POSO

DISUSUN OLEH
MOH.ILHAM DOHMI
PO0220218024

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIII
KEPERAWATAN POSO
TAHUN 2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruang rawat : Rosella, Kamar D

No. RM :15-18-69

1. Nama/umur :Tn. A Agama : Islam

Pendidikan : SMP Bahasa yg digunakan :B. Indonesia
Pekerjaan :Wiraswata Status Perkawinan : Menikah
Tanggal MRS :18-02-2021 Tgl & Jam pengambilan data:18-02-2021 & 15:20-15:35
Diagnosa Medis :Congestive Heart Failure (CHF)

2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
 Alasan MRS :
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas.

 Keluhan utama :
Sesak napas

 Riwayat keluhan utama :

Pasien masuk melalui IGD RSUD Poso pada tanggal 18 Februari 2021
pada pukul 01.00 WITA saat dilakukan pengkajian tentang riwayat kesehatan
sesak napas dirasakan sejak satu minggu yang lalu SMRS, sesak meningkat
ketika beraktivitas, tubuh terasa lemah, edema pada ekstremitas bawah.

b. Riwayat kesehatan yang lalu & riwayat kesehatan keluarga :

Pasien tidak memiliki riwayat kesehatan masa lalu. Pasien tidak
mengetahui apakah sebelumnya memiliki riwayat hipertensi dan juga pasien
baru mengetahui dirinya mengalami gagal jantung setelah dirawat di RS.
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien. Tidak ada anggota keuarga yang menderita penyakit
keturunan seperti jantung, hipertensi, DM, dan asma.
3. Pemeriksaan fisik/biologis
 Keadaanumum : Lemah
 TTV : TD: 100/70 mmHg Suhu: 36,1 °C
Nadi : 74 X/I P: 26 X/i
 BB sebelum/setelahsakit : 71 / 78 Kg TB 171 cm
 Kesadaran : Composmentis , GCS = 15 , E=4, V=5, M=6

 Kepala : bentuk kepala simetris, rambut terdistribusi dengan baik, tidak ada
uban, tidak ada benjolan dikepala serta tidak ada nyeri tekan

 Mata :bentuk mata simetris kiri dan kanan, tidak ada kotoran, konjungtiva
anemis dan ada edema pada kelopak mata, tidak ada gangguan penglihatan,
tidak menggunakan alat bantu penglihatan (Kacamata).

 Telinga : bentuk daun telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada cairan dan
serumen berlebih serta tidak ada nyeri tekan dan fungsi pendengaran baik

 Hidung :bentuk hidung simetris, tidak terdapat secret, tidak ada nyeri tekan,
ada cuping hidung, fungsi penciuman baik, terpasang oksigen nasal kanul dosis
3 L.

 Mulut :bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab serta warna bibir agak
kehitaman

 Gigi :gigi masih tampak rapi, sedikit kotor, terdapat sedikit karang gigi,
beberapa gigi sudah copot
  Lidah :lidah tampak simetris, terdapat sedikit kotoran lidah, warna lidah
agak memutih, fungsi pengecapan menurun

 Tenggorokan:tidak ada pembengkakan tanda gejala gondok, refleks menelan

baik

 Leher :tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan refleks menelan baik

 Dada : bentuk dada simetris kiri dan kanan, pernapasan dada simetris
namun terdapat otot bantu pernapasan

 Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, terdapat asites

 Integument :warna kulit sawo matang namun tampak memucat , tidak terdapat
turgor kulit, CRT <2 detik

 Ekstremitas :terdapat edema pada ekstremitas bawah. Derajat edema 2

Kekuatan otot pasien mempunyai point 5, mampu melakawan grafitasi dan
tahanan maksimal yang diberikan.
Fungsi kekuatan otot
5 5
5 5
4. Pola kebiasaan Klien
 Nutrisi :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis Makanan : Nasi putih, mie Bubur , ikan , sayur
instan, ikan olahan bening dan buah-
goreng/bakar, daging, buahan kaya serat
sayuran olahan
bersantan, dan suka
makan dengan cabai
yang cukup banyak
Frekuensi Makan : Tidak menentu 3 x/hari
Makanan Pantangan : Tidak ada Tidak ada
Kebaiasaan Sebelum Tidak ada Tidak ada
Makan :
Diet : Tidak ada Diet dengan
makanan yang
rendah garam

 Eliminasi urine :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi ± 8 x/Hari ±11 x/hari
Warna Kuning Putih keruh
Jumlah Urine ± 200 cc ± 200 cc
 Eliminasi fecal :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi ± 2 x/Hari 1 x/Hari
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Tidak menentu Lembek
Penggunaan Obat Pencahar Tidak ada Tidak ada

 Balance Cairan
a. Balance cairan saat sakit
Input
Parenteral IV
1. Ringer Lactate 2 x 500 cc/ 24 jam = 1000 cc
2. Aminofluid 1 x 500 cc/ 24 jam = 500 cc
3. Cepoperazone 1 gram/12 jam = 20 cc
4. Omeprazone 40 mg/12 jam = 80 cc
5. Furosemid 20 mg/12 jam = 60 cc
6. Levofloxacim 1 x 750 mg/ 24 jam = 750 cc
7. Air minum, dll =±1000cc
±3410 cc
Output
1. Urine 200 x 11x/hari = ± 2200 cc
2. IWL 10 x 78 KgBB = ± 780 cc
3. AM 5 x 78 KgBB = ± 390 cc
= ± 3370 cc
Hasil = Input – output
= ± 3410 cc - ± 3370 cc
= ± 40 cc
 b. Balance cairan sebelum sakit
Input
Per Oral
1. UC 1000 3 botol/hari = ± 1500 cc
2. Air putih = ± 2000 cc
3. Susu 2 gelas/hari = ± 400 cc
± 3900 cc

Output

1. Urine 200cc x 8x/hari= ±1600 cc

2. IWL 10 x 78 KgBB = ± 780 cc
3. AM 5 x 78 KgBB = ± 390 cc
± 2770 cc

Hasil = Input – Output

= ±3900 cc – ±2770 cc

= ±1130 cc
  Aktivitas :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Aktivitas Ringan Jalan jalan Duduk
disekitaran kompleks
Aktivitas Berat Mengemudi mobil Tidak ada
berjam-jam
Frekuensi ± 9-11 Jam/Hari ±4-5 x/Hari
 Data tambahan :

Pasien mengeluh sesak napas, pasien mengalami sesak napas

meskipun tidak sedang beraktivitas, sesak napas yang dialami pasien
bertambah parah apabila beraktivitas. Pasien mengalami ketergantungan
oksigen jika oksigen, jika oksigen dilepaskan sesak kembali timbul.
Pasien saat sakit ADLnya hanya di tempat tidur dan biasanya pasien
lebih sering berbaring. Pasien biasanya bangkit dari baringnya untuk duduk
hanya ± 4-5 x/Hari dengan durasi waktu 1-3 menit jika akan mau makan dan
merasa bosan ingin duduk.
Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya kalau lagi libur dari
mengemudi mobil pasien suka jalan-jalan ringan disekitaran komplek buat
bertemu dengan tetangga ngobrol-ngobrol, pasien saat kerja mengemudi
mobil biasanya menghabiskan waktu ± 9-11 jam/hari untuk mengantarkan
barang.

Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Heart Association (NYHA)
NYHA I Tidak ada keterbatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak
menyebabkan keltihan atau dispnea.
NYHA II Sedikit keterbatasan fisik. Merasa nyaman saat istirahat, tetapi aktivitas
biasa menyebabkan keletihan atau dispnea.
NYHA III Keterbatasan nyata aktifitas tanpa gejala. Gejala terjadi bahkan saat
istirahat. Jika aktivitas fisik dilakukan, gejala meningkat.
NYHA IV Tidak mampu melaksanankan aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi
bahkan pada saat istirahat, jika aktivitasa fisik dilakukan, gejala meningkat.

Nilai NYHA Pada Pasien :

Pasien masuk dalam kategori NYHA III
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
(BARTHEL INDEKS)
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN
0 Tidakterkendali/tidakterukur (perlupencahar)
Mengendalikanrangsangbuang air
Kadang-kadangtidakterkendali
1 besar
1 (1 x seminggu)
(BAB)
2 Mandiri
Skor 2
0 Tidakterkendali/pakaikateter
1 Kadang-kadangtidangterkendali (hanya 1x/24
2 Mengendalikanrangsangberkemih
jam)
2 Mandiri
Skor 2
0 Perlupertolongan orang lain
Membersihkandiri (mandi, 1 Mandiri
3
basuhmuka, sisirrambut,sikatgigi)

Skor 0
0 Tergantungpertolongan orang lain
Penggunaankloset,
1 Perlupertolonganpadabeberapakegiatan,
masukdankeluar(melepaskan,
4 tetapidapatmengerjakansendirihbeberapakegiatan
memakaicelana, membersihkan,
orang lain
menyiram)
2 Mandiri
Skor 1
0 Tidakmampu
1 Perlupertolonganmemotongmakanan
5 Makan
2 Mandiri
Skor 1
0
Tidakmampu
1
6 Berubahposisidariberbaringkeduduk Perlubanyakbantuanuntukbiasduduk (2
orang)bantuan minimal 1 orang
2
Mandiri
Skor 2
0 Tidakmampu
1 Bisapindahdengankursiroda
7 Berpindah/berjalan
2 Berjalandenganbantuan 1 orang
3 Mandiri
Skor 2
0 Tergantungpada orang lain
1 Sebagiandibantu (Misalmengancingbaju)
8 MemakaiBaju
Mandiri
2
Skor 2
0 Tidakmampu
9 Naikturuntangga 1 Butuhpertolongan
2 Mandiri
Skor 0
0 Tergantung orang lain
1 Mandi
10 Mandi

Skor0
Total Skor 12
Barthel indeks : skor 12 = ketergantungan ringan
Keterangan :

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantunganringan
9-11 : Ketergantungansedang
5-8 : Ketergantunganberat
0-4 : Ketergantungan total

 Istirahandantidur :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Tidur Siang (Jumlah dlm jam) ± 1 jam ± 2 jam
Tidur Malam (Jumlah dlm jam) ± 7 jam ± 2 jam
Gangguan Tidur Tidak ada Sesak napas
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Data tambahan :

Pasien mengeluh susah untuk tidur dan memulai tidurnya karena sesak napas yang
dialaminya, pasien sering terbangun karena sesak, pasien juga mengeluh tidak puas tidurnya.
Pasien tidak dapat tidur dengan posisi telentang dan hanya mampu tidur jika posisi tubuh miring
kekanan.

Kebiasaanlainnya :  merokok kafein alcohol obat Lain-lain…..

5. Data psikologis, sosiologis, seksualdan spiritual :

 Psikologis :  t.a.k gelisah takut sedih
rendahdiri
Hiperaktif acuhtakacuh/apatis marah
Mudahtersinggung lain-lain……
 Sosiologis : t.a.k menarikdiri komunikasiinkoheren

 Seksual : t.a.k ↓libido impotensia lain-lain

 Spiritual : t.a.k perludibantudalamberibadah lainnya

6. Data Penunjang ( EKG,Laboratorium, pemeriksaanradiologidan lain-lain) :
Data penunjang dari Laboratorium
Nama Test Satuan Nilai Rujukan
 Hemoglobin (HGB) :16.1* g/dl 12-16
 Eritrosit (RBC) :5.52* Juta/uL 4.1-5.1
 Hematokrit (HCT) :50* % 36-47
 Leukosit (WBC) :13.5* ribu/uL 4.0-11.0
 Trombosit (PLT) :284 ribu/Ul 150-450
 Ureum :49.0 mg/dl <50
 Kreatinin :1,37* mg/dl 0.6-1.1
 SGOT :46.1 U/L ≤37
 SGPT :64.0* U/L ≤42
 Glukosa sewaktu :103.5 mg/dl <180

Data penunjang Dari Elektrokardiogram (EKG)

7. TerapiMedis

Dosis & Cara

No Nama Obat
Pemberian Manfaat/Cara Kerja
1 Cepoperazone 1 gr/12 jam IV  Antibiotik
2. Omeprazone 40 mg/12 Jam IV  Mengatasi gangguan
lambung
3. Furosemid 20 mg/8 Jam IV  Mengatasi edema
4. Diviti 1x24 Jam SC  Obat Jantung
5. Lewfloxacim 750 mg/24 Jam IV  Antibiotik
6. Nitrokaf 3x1 PO  Obat Jantung (Mengatasi
Nyeri angina)
7. Bisoprolol 1x1 PO  Obat Hipertensi, angina,
aritmia dan gagal jantung
8. Aspilet 1x1 PO  Obat kardiovaskular
9. Curcuma 3x1 PO  Suplemen
10 Streptomycine 3x1 PO  Antibiotik
. Episan 3x2 cth  Mengatasi tukak pada
11 lambung
.
8. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1. DS Perubahan Preload Penurunan curah

jantung
1. Pasien mengeluh sesak
napas
2. Pasien mengeluh
kelelahan

DO

1. RR = 26 x/m
2. Nadi =74 x/m
3. TD =100/70 mmHg
4. SGOT=46.1* U/L
5. SGPT=64.0* U/L
6. Kelelahan
7. Ada cuping hidung
8. Terdapat otot bantu
pernapasan
9. Terdapat pembengkakan
pada kelopak mata
10. Terdapat edema pada
ekstremitas bawah
dengan derajat 2
Analisa data

No Symptom Etiologi Problem

2. DS Ketidakseimbangan Intoleransi
antara suplai dan aktivitas
1. Pasien mengeluh lelah kebutuhan oksigen
2. Pasien mengeluh sesak

DO

1. Sesak napas saat dan

setelah beraktivitas
2. Keadaan umum lemah
3. barthel indeks terdapat
ketergantungan
4. ADL di tempat tidur
5. Terpasang oksigen nasal
kanul dosis 3 L

No Symptom Etiologi Problem

3. DS Gangguan Hipervolemia
mekanisme regulasi
1. Pasien mengeluh lelah
2. Pasien mengeluh sesak
3. Pasien mengeluh sering
terbangun karena sesak

DO

1. Edema pada kelopak

mata
2. Terdapat asites
3. Terdapat edema pada
ekstremitas bawah
derajat 2
4. BB 78 kg
No Symptom Etiologi Problem

4. DS Sesak napas Gangguan pola

tidur
1. Pasien mengeluh susah
tidur
2. Pasien sering terbangun
karena sesak
3. Pasien mengeluh tidak
puas tidur

DO

1. Jumlah jam tidur malam

pasien ± 2 jam
2. Konjungtiva anemis
3. Pasien tampak lemas
4. Keadaan umum lemah
 9. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan& Kriteria Hasil Intervensi

1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung

berhubungan dengan keperawatan selama 2x24
perubahan preload jam diharapkan curah O :
jantung meningkat dengan 1. Identifikasi
kriteria hasil : sesak,kelelahan,edema,d
1. Keluhan lelah pasien an sesak pada saat tidur.
menurun 2. Monitor TD,saturasi
2. Edema pasien menurun oksigen.
3. Sesak napas pasien
menurun T:
RR : 20-22 x/menit
1. Posisikan pasien semi
4. Keluhan sesak saat
fowler/fowler dengan
tidur menurun
posisi kaki kebawah
( posisi nyaman )
2. Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stres
3. Berikan dukungan
emosional dan spiritual
4. Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen

E:

1. Anjurkan pasien bedrest.

2. Anjurkan berhenti
merokok

K:

1. Kolaborasi pemberian
obat

Terapi oksigen:

O:

1. Monitor kecepatan aliran

 oksigen
2. Monitor posisi alat terapi
oksigen
3. Monitor efektifitas terapi
oksigen (analisa gas
darah)

T:

1. Pertahankan kepatenan
jalan napas
2. Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen

E:

1. Ajarkan pasien dan

keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah

K:

1. Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
No Diagnosa Keperawatan Tujuan& Kriteria Hasil Intervensi

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi

berhubungan dengan keperawatan selama 2x24
Ketidakseimbangan antara jam diharapkan toleransi O :
suplai dan kebutuhan aktivitas meningkat 1. Monitor kelelahan, lokasi
oksigen dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan saat
1. Keluhan lelah pasien beraktivitas
menurun
2. Keluhan sesak pasien T :
menurun
1. Lakukan rentan gerak
3. Keluhan rasa lemah
pasif
pasien menurun
2. Fasilitasi duduk ditempat
4. Saturasi oksigen
tidur
meningkat (96-99%).
E:

1. Anjurkan tirah baring

2. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan

K:

1. Kolaborasi pemberian
obat

dukungan tidur

Terapi oksigen:

O:

1. Monitor kecepatan aliran

oksigen
2. Monitor posisi alat terapi
oksigen
3. Monitor efektifitas terapi
oksigen (analisa gas
 darah)

T:

1. ‘Pertahankan kepatenan
jalan napas
2. Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen

E:

1. Ajarkan pasien dan

keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah

K:

1. Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
No Diagnosa Keperawatan Tujuan& Kriteria Hasil Intervensi

3. Hipervolemia berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipervolemia:

dengan gangguan mekanisme keperawatan 2x24 jam
regulasi diharapkan keseimbangan O:
cairan meningkat dengan
kriteria hasil: 1. Periksa tanda dan gejala
hypervolemia (ortopnea,
1. Asupan cairan
terkontrol dispnea)
2. Haluaran urine 2. Monitor status himodinamik
meningkat
3. Monitor intake output cairan
3. Edema menurun
4. Tekanan darah 4. Monitor kecepatan infus
membaik secara ketat
5. Mata cekung
membaik T:
6. BB membaik
1. Batasi asupan cairan dan
garam
2. Tinggikan kepala tempat
tidur 30-40o

E:

1. Ajarkan cara membatasi

cairan

K:

1. Kolaborasi pemberian obat

Pemantauan cairan

O:

1. Monitor kekuatan nadi,

napas, TD, CRT, jumlah
dan warna urine, intake dan
 output cairan

T:

1. Atur interval waktu

pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan

E:

1. Jelaskan tujuan
pemantauan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan& Kriteria Hasil Intervensi

4 Gangguan pola tidur b.d sesak Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur
napas keperawatan 2x24 jam
diharapkan pola tidur O:
membaik dengan kriteria
hasil: 1. Identifikasi pola aktivitas
dan tidur
1. Keluhan sulit tidur
menurun 2. Idenifikasi faktor penganggu
2. Keluhan sering tidur
terjaga menurun
3. Keluhan tidak puas T:
tidur menurun
1. Batasi waktu tidur siang
2. Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
3. Tetapkan jadwal tidur rutin
4. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(pengaturan posisi)

E:

1. Jelaskan pentingnya tidur

cukup selama sakit
2. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 10. Implementasi dan evaluasi

Diagnosa Hari/tanggal Implementasi Evaluasi

keperawatan &Waktu
Penurunan curah Jumat, 19 Jam 08:30 S:
jantung Februari 1. Mengidentifikasi sesak, - Pasien
berhubungan 2021 kelelahan, edema dan ortopnea. mengatakan
dengan perubahan Jam 08:35 masih sesak
preload
2. Mengukur tanda-tanda vital - Pasien
pasien mengatakan
Jam 08:45 masih lelah
3. Memposisikan pasien O:
semifowler - Pasien masih
Jam 08:50 terlihat sesak,
4. Memberikan terapi relaksasi lelah dan
deep breathing exercise lemah
Jam 09:20 - Masih ada
5. Memberikan dukungan cuping hidung
emosional dan spiritual - Masih sedikit
Respon terdapat otot
Jam 09:50 bantu
6. Menyiapkan dan mengatur pernapasan
peralatan pemberian oksigen - Edema masih
Jam 10:05 nampak jelas
7. Memberikan terapi oksigen - TD 100/70
nasal kanul dosis 3L mmHg, RR
Jam10:06 24x/menit, N
8. Menganjurkan pasien bedrest 74x/menit, S
dan berhenti merokok 36oC
Jam 12:05 A:
9. Melakukan penatalaksanaan Masalah belum
pemberian obat teratasi
 Cefoperazone 1gr/12 jam IV
 Omeprazone 40 mg/12 jam P: lanjutkan
IV intervensi
 Furosemide 20 mg/8 jam
 Diagnosa Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
keperawatan &Waktu
Intoleransi aktivitas Jumat, 19 Jam 08:30 S:
berhubungan Februari 1. Memonitor kelelahan, lokasi - Pasien
dengan 2021 ketidakberdayaan saat mengatakan
ketidakseimbanga beraktivitas masih lelah
n antara suplai dan Jam 09:40 dan sesak
kebutuhan oksigen 2. Memonitor kecepatan aliran O:
oksigen - Pasien masih
Jam 09:45 terlihat sesak
3. Memonitor posisi alat terapi dan lemah
oksigen - Saturasi
Jam 09:50 oksigen 99%
4. Menyiapkan dan mengatur A:
peralatan pemberian oksigen Masalah belum
Jam 10:10 teratasi
5. Memonitor efektifitas terapi
oksigen (menganalisa gas P:
darah) Lanjutkan intervensi
Jam 10:30
6. Melakukan rentan gerak pasif
Jam 10 :38
7. Memfasilitasi pasien duduk
ditempat tidur
Jam 10:53
8. Menganjurkan pasien untuk
tirah baring kembali
 Diagnosa Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
keperawatan &Waktu
hipervolemia Jumat, 19 Jam 08:30 S:
berhubungan Februari 1. Memeriksa tanda dan gejala
dengan gangguan 2021 hipervolemia
mekanisme Jam 08:35 O:
regulasi 2. Mengukur tanda-tanda vital - Rentan
Jam 11:00
balance cairan
3. Memonitor intake dan output
cairan terkontrol
Jam 11:20
- Masih ada
4. Memonitor kecepatan infuse
Jam 11:22 edema di
5. Membatasi asupan cairan dan kelopak mata
garam pasien
dan di kaki
Jam 10:38
6. Meninggikan kepala tempat - TD : 100/80
tidur pasien 30-40%.
mmHg.
- Konjungtiva
anemis
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
 Diagnosa Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
keperawatan &Waktu
Gangguan pola Jumat, 19 Jam 08:30 S:
tidur berhubungan Februari 1. Mengidentifikasi pola aktivitas - Pasien masih
dengan sesak 2021 dan tidur pasien mengatakan
napas Jam 08:30 masih susah
2. Mengidentifikasi faktor untuk tidur
penggangu tidur O:
Jam 12:10 - Konjungtiva
3. Menetapkan jadwal tidur rutin anemis
pasien - Jumlah jam
Jam 10:53 tidur tidak
4. Mengatur posisi nyaman mengalami
pasien ketika akan tidur penambahan
Jam 10:54 signifikan ± 3
5. Menjelaskan kepada pasien Jam.
dan keluarga tentang A:
pentingnya tidur cukup selam Masalah belum
sakit teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
 Diagnosa Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
keperawatan &Waktu
Penurunan curah Sabtu , 20 Jam 14: 30 S:
jantung 1. Mengidentifikasi sesak, - Pasien
Februari
kelelahan, edema dan ortopnea. mengatakan
berhubungan 2021 Jam 14: 50 sesak mulai
dengan perubahan 2. Mengukur tanda-tanda vital berkurang
preload
Jam 15:30 - Pasien
3. Memposisikan pasien mengatakan
semifowler lelah
Jam 15:33 berkurang
4. Memberikan terapi O:
relaksasi deep breathing - Pasien masih
exercise terlihat
Jam 15:45 sesak.
5. Memberikan dukungan - Edema masih
emosional dan spiritual nampak jelas
Jam 15:50 - TD 110/80
6. Menyiapkan dan mengatur mmHg, RR
peralatan pemberian oksigen 22x/menit, N
Jam 15:55 78x/menit, S
7. Memberikan terapi oksigen 36,4oC
nasal kanul dosis 3L A:
Jam16:00 Masalah teratasi
8. Menganjurkan pasien bedrest sebagian
dan berhenti merokok
Jam 20:00 P: pertahankan
9. Melakukan penatalaksanaan intervensi
pemberian obat
 Cefoperazone 1gr/12 jam IV
 Omeprazone 40 mg/12 jam
IV
Furosemide 20 mg/8 jam
 Diagnosa Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
keperawatan &Waktu
Intoleransi aktivitas Sabtu , 20 Jam 14:30 S:
berhubungan Februari 1. Memonitor kelelahan, lokasi - Pasien
dengan 2021 ketidakberdayaan saat mengatakan
ketidakseimbanga beraktivitas sesak dan
n antara suplai dan Jam 15:40 lelahnya
kebutuhan oksigen 2. Memonitor kecepatan aliran berkurang
oksigen O:
Jam 15:45 - Pasien masih
3. Memonitor posisi alat terapi terlihat sesak
oksigen - Saturasi
Jam 15:50 oksigen 99%
4. Menyiapkan dan mengatur A:
peralatan pemberian oksigen Masalah teratasi
Jam 15:57 sebagian
5. Memonitor efektifitas terapi P:
oksigen (menganalisa gas Pertahankan
darah) intervensi
Jam 17:00
6. Melakukan rentan gerak pasif
Jam 17:30
7. Memfasilitasi pasien duduk
ditempat tidur
Jam 17:50
8. Menganjurkan pasien untuk
tirah baring
 Diagnosa Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
keperawatan &Waktu
hipervolemia Sabtu , 20 Jam 14:30 S:
berhubungan Februari 1. Memeriksa tanda dan gejala
dengan gangguan 2021 hipervolemia
mekanisme Jam 14:50 O:
regulasi 2. Mengukur tanda-tanda vital - Rentan
Jam 18:10
balance cairan
3. Memonitor intake dan output
cairan terkontrol
- Masih ada
Jam 14:31
4. Memonitor kecepatan infuse edema di
Jam 14:31
kelopak mata
5. Membatasi asupan cairan dan
dan di kaki
garam pasien
Jam 17:51 - TD : 110/80
6. Meninggikan kepala tempat
mmHg.
tidur pasien 30-40%.
- Konjungtiva
anemis
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Pertahankan
intervensi
 Diagnosa Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
keperawatan &Waktu
Gangguan pola Sabtu , 20 Jam 14:30 S:
tidur berhubungan Februari 1. Mengidentifikasi pola aktivitas - Pasien masih
dengan sesak 2021 dan tidur pasien mengatakan
napas Jam 14:31 masih susah
2. Mengidentifikasi faktor untuk tidur
penggangu tidur O:
Jam 20:20 - Konjungtiva
3. Menetapkan jadwal tidur rutin anemis
pasien - Jumlah jam
Jam 20:30 tidur tidak
4. Mengatur posisi nyaman mengalami
pasien ketika akan tidur penambahan
Jam 20:35 signifikan ± 3
5. Menjelaskan kepada pasien Jam.
dan keluarga tentang A:
pentingnya tidur cukup selam Masalah masih belum
sakit teratasi

P:
Pertahankan
Intervensi