Lampiran II

FORMULIR PERMOHONAN INTERNAL

PENDAFTARAN/ PERUBAHAN/ PENUTUPAN BSM CMS
Nama Nasabah : ___________________________________________________________________________________________
Bidang Usaha : ___________________________________________________________________________________________
CIF : ___________________________________________________________________________________________
Unit Kerja/ Cabang : ___________________________________________________________________________________________

Verfikasi
Ada Comply**
1. Mempunyai Rekening di Bank Syariah Mandiri
2. Kelengkapan Dokumen

a. Formulir Permohonan BSM CMS Cash Management (Bermaterai, TTD Sesuai Pejabat
Berwenang)
b. Formulir Syarat & Ketentuan (Bermaterai, TTD Sesuai Pejabat Berwenang)
c. Copy Identitas (KTP) Person in Charge Perusahaan atau institusi yang ditunjuk sebagai
admin layanan BSM Cash Management
d. Surat Kuasa Permohonan Kerjasama Layanan BSM Multi CIF

e. Copy Identitas (KTP) Pemberi & Penerima Kuasa untuk Fitur Multi CIF
Catatan:
1. Unit Bisnis (Cabang/Area/Region/Kantor Pusat) bertanggung jawab atas keabsahan tanda tangan di dalam formulir yang
disampaikan berdasarkan Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) atau Surat Keputusan dari instansi/pihak
yang berwenang yang masih berlaku.
2. Unit Bisnis (Cabang/Area/Region/Kantor Pusat) bertanggung jawab atas verifikasi kelengkapan dan keabsahan dokumen
sesuai dengan checklist di poin 2 di atas.

No. Dokumen: ……………………………………...………

Tanggal : …………………………………..............
Approver Verifikator

Nama: _______________________________ Nama: _______________________________

Jabatan: Jabatan:

Unit Bisnis (Cabang/Area/Region/Kantor Pusat) Unit Bisnis (Cabang/Area/Region/Kantor Pusat)

No. Dokumen: ……………………………………...………

Tanggal : ……………………………….................
Approver Verifikator

Nama: _______________________________ Nama: _______________________________

Jabatan: Jabatan:

Unit Product Sesuai Segmen (PTG / RDG) Unit Product Sesuai Segmen (PTG / RDG)

Approver Verifikator

Nama: _______________________________ Nama: _______________________________

Jabatan: Jabatan:

Unit Central Operation Unit Central Operation