SURAT PERJANJIAN

058/B/02/SP/HIMATEKK3/IX/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ....................................................................

NRP : ....................................................................

ANGKATAN : ....................................................................

Menyatakan bahwa saya berjanji akan mengikuti seluruh rangkaian kegiatan

“MENTORING GERIGI HIJAU” yang dilaksanakan oleh Departemen Pengembangan
Sumber Daya Mahasiswa Himpunan Mahasiswa Teknik Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya dengan penuh tanggung jawab. Dengan persyaratan
kegiatan yang saya ikuti terbebas dari bullying, SARA, kekerasan baik fisik maupun verbal.
Panitia MENTORING GERIGI HIJAU akan menjamin keselamatan dan kesehatan saya
selama mengikuti kegiatan mentoring, dengan catatan saya memberikan informasi sejujur-
jujurnya tentang saya. Apabila saya melanggar janji saya, maka saya siap untuk menerima
sanksi yang telah ditentukan oleh panitia.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Surabaya,..........................
Kepala Departemen PSDM Hormat saya,

(materai 6000)

( RENGGA SANDITYA ) (.........................................)

NRP. 0515040036 NRP.