BADAN KOORDINASI NASIONAL LEMBAGA KESEHATAN MAHASISWA IS

PENGURUS BESAR HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM (BAKORNAS LKMI P

NATIONAL COORDINATION BOARD OF ISLAMIC STUDENT HEALTH INSTITUTE CENTRAL BOARD OF ISLAMIC UNIV
Sekretariat : Jl. Raya Dukuh Kupang No.122-124, Sawahan, Kec. Dukuhpakis, Kota Surabaya Kontak HP: 085240746556 // E-ma

Nomor : 2625/B/SEK/BAKORNAS-LKMI/8/1442
Lamp :-
Hal :PEMBERITAHUAN Kepada YangTerhormat,
Muh.
Asmar
Hidayat
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum. Wr. Wb

TeriringsalamdandoasemogakitasenantiasaberadadalamlindunganAllahSWT.Shalawat serta
salam kita sanjungkan kepada Nabi MuhammadSAW.

Sehubungan dengan telah dilakukan pemeriksaan Rapid Antigen Test, maka kami dari tim
medis Posko gugus COVID 19 HMI sebagai pelaksana pemeriksaan Rapid Antigen Test
bertempat di Jl. Raya Dukuh Kupang No.122-124, Sawahan, Kec. Dukuhpakis, Kota
Surabaya, Jawa Timur 60225. Memberitahukan kepada pasien yang telah diperiksa atas
nama:

Nama :Muh. Asmar

Hidayat
Tanggal Lahir :24-02-2000
Alamat :Dusun kasumpureng RT/RW 000/000, Kel. Watu, Kec. Barebbo, Bone,
Prov. Sulawesi selatan
Pekerjaan :Mahasiswa

Hasil Rapid Antigen Test : Non Reaktif (NEGATIF) Dan Pasien Dalam Kondisi
Sehat

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, besar harapan kami agar Bapak/Ibu
dapat melaksanakannya. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Billahittaufiq Wal Hidayah

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb

Surabaya, 17 Syakban 1442H

30 Maret 2021M

Mengetahui

Dokter yang bertugas,

dr. Muh. Fachrurrozy

BasalamahNo. STR
7111100120219383

*Surat Ini Berlaku Selama 2 Hari