PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA

Tanggal Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
RS/Puskesmas :
I. DATA UMUM
Biodata Pasien
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Status :
Alamat :
Biodata Penanggung Jawab
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Status :
Alamat :
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Tinggi Badan

2. Berat Badan

3. Indeks Masa Tubuh

4. Masalah Kesehatan Khusus Saat Ini

5. Riwayat Seksual (apakah pernah/sering berhubungan seksualitas lebih dari 1 orang

dalam 4 bulan terakhir, apakah memiliki riwayat penyakit menular seksual)

6. Riwayat Penyakit Dahulu

 7. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

8. Obat-Obatan Yang Dikonsumsi Saat Ini

9. Alergi (obat, makanan, minuman, atau bahan tertentu)

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Riwayat Menstruasi
a. Umur menerache :
b. Siklus menstruasi :
c. Masalah dalam menstruasi :
2. Riwayat Pernikahan
a. Umur pertama menikah
b. Berapa kali menikah
c. Usia pernikahan dengan suami sekarang
3. Riwayar Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
No Umur Jenis Kondisi Masalah Masalah Masalah
anak Kelamin saat ini kehamilan persalinan Nifas
 4. Riwayat KB
a. Metode KB yang pernah digunakan

b. Lama penggunaan

c. Keluhan selama mengguakan metode KB

d. Metode KB saat ini yang akan/sedang digunakan

e. Alasan mengganti metode KB(jika metode KB yang digunakan berbeda dengan

sebelumnya

IV. PEMERIKSAAAN TANDA VITAL DAN FISIK

1. Tanda-Tanda Vital
Tensi Darah :
Suhu :
Nadi :
RR :
2. Pemeriksaan Fisik
Kepela/Rambut
Inspeksi :
Palpasi :
Muka
Inspeksi :
Palpasi :
Mata
Palpasi :
Fungsi Penglihatan :
Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
Penciuman :
 Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Pendengaran :
Mulut dan Gigi
Inspeksi :
Leher
Inspeksi :
Palpasi :
Dada (jantung dan paru)
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Genitalia dan Anus
Inspeksi :
Palpasi :
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. PENGELOMPOKAN DATA

DS :

DO :

VII. ANALISA DATA

VIII. PRIORITAS MASALAH
IX. ASUHAN KEPERAWATAN
X. CATATAN KEPERAWATAN