A. DATA BIOGRAFI
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 80 tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Status perkawinan : Cerai
Tinggi badan/berat badan : 155 cm/53 kg
Penampilan umum : Baik
Ciri-ciri tubuh : Rambut pendek keriting dan beruban, wajah banyak
tai lalat, kulit keriput dan sawo matang, badan kurus.
Alamat : Ds. Jagalan RT. 02 RW 01
Orang yang mudah dihubungi : Ny. T
Hubungan dengan klien : Anak Pasien
Keterangan :
7. Leher
Inspeksi
Kesimetrisan leher :Leher tampak simetris
Palpasi
Kelenjar limfe :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Pembesaran kelenjar tyroid:Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
8. Payudara
Inpeksi:
Payudara tampak kendor
Palpasi
Tidak ada benjolan
9. Sistem Pernapasan
Inspeksi
Pengembangan dada :Pengembangan dada simetris
Pernafasan :Irama nafas teratur
Retraksi interkosta :Tidak ada retraksi interkosta
Nafas cuping hidung :Tidak ada pernafasan cuping hidung
Palpasi
Taktil fremitus :Taktil fremitus kanan = taktil fremitus kiri
Pengembangan dada :Pengembangan dada simetris
Perkusi :Perkusi sonor
Auskultasi:Bunyi nafas vesikuler
Suara tambahan :Tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing, ronchi dan
krekles
Temuan / keluhan lainnya:Tidak teraba massa dan nyeri tekan pada area dada
10. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi:Ictus cordis tidak tampak
Palpasi :Ictus cordis teraba pada IC V midclavicula sinistra
Iktus kordis :Tidak tampak
Nadi radialis :80 x/menit teraba teratur
Perkusi :Redup
Auskultasi
Bunyi jantung:Bunyi jantung I, dan II murni. Tidak terdengar suara tambahan
K. Data Tambahan
Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ )
No Pertanyaan Benar Salah Ket.
.
1. Tanggal berapa hari ini? √ Klien menjawab
tanggal 30
2. Hari apa sekarang? √ Klien menjawab
hari ini hari Kamis
3. Apa nama tempat ini? √ Klien menjawab ini
adalah rumahnya
4. Dimana alamat anda? √ Klien menjawab
rumahnya berada di
rt/rw 01/03
kelurahan jabalan
5. Berapa umur anda? √ Klien menjawab 80
tahun
6. Kapan anda lahir (minimal √ Klien menjawab
tahun lahir)? 1941
7. Siapa presiden Indonesia √ Klien menjawab
sekarang? Jokowi
8. Siapa presiden Indonesia √ Klien menjawab
sebelumnya? SBY
9. Siapa nama ibu anda? √ Klien menjawab
Suparti
10. Berapa 20-3? Tetap √ Klien menjawab 20-
pengurangan 3 dari setiap 3 = 17
angka baru, semua secara 17 -3 = 14
menurun berurutan.
Jumlah
Interpretasi Hasil:
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : Kerusakan intelektual berat
Interpretasi/ kesimpulan:
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ Ny. S menjawab semua
pertanyaan dengan benar. Berdasarkan hasil pemeriksaan Ny. S termasuk dalam kategori
fungsi intelektual utuh.
Mini - Mental State Exam ( MMSE )
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
□ Tahun : 2020 (benar)
□ Musim : Hujan (benar)
□ Tanggal : 30 (benar)
□ Hari: Kamis (benar)
□ Bulan: Januari (benar)
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
□ Kota Kediri (benar)
□ Kecamatan Kota Kediri (benar)
□ Kelurahan Jagalan (benar)
□
3 G: Growth 2
Saya puas bahwa keluarga (teman-
teman) saya menerima &
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru.
4 A: Afek 1
Saya puas dengan cara keluarga
( teman- teman ) saya
mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai.
5 R: Resolve 2
Saya puas dengan cara teman-teman
saya dan saya menyediakan
waktu bersama- sama
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH 6 2
Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
Nilai : >7 : Fungsi keluarga baik
Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. Snsaat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner APGAR, Ny. S memperoleh total
skor sejumlah 8 sehingga fungsi keluarga Ny. S dalam kategori kemungkinan baik.
L. Data Penunjang
1. Gula Darah acak : 163
2. Cholesterol : 161
3. Asam urat : 7.0
Kediri, ……………..
(………………………)
ANALISA DATA
Nama Klien :………………
Dx Medis : ……………..
TUJUAN &
NO DX KEP KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :………………
Dx Medis : ……………..
O:
A:
P:
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :………………
Dx Medis : ……………..
NO
TGL S 0 A P I E PARAF
DX