SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

DI SELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Achmad Rifano
Tempat dan Tanggal Lahir : Padang, 26 September 2020
Pendidikan Terakhir : S2 Magister Manajemen
Alamat (KTP) : Jl. Air Sirah No.10 RT.02 RW.07 kel.Jati Baru
Kec. Padang Timur 25128 Kota Padang
Alamat (Domisili) : Lembah Asri Residence, Jl. Lembah kav.7 Rt 01/Rw 07
Kel. Pasir Gunung Selatan Kec. Cimanggis 16951 Kota Depok
HP. 081276869106
Status : tidak kawin

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Dinas Komunikasi Informatika Persandian dan Statistik, saya
bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak mana pun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari saya ingkar.

Depok, 19 November 2020

Yang membuat pernyataan,

(Achmad Rifano)