Tn. M.

Pauzi (37 th)

-----------ANAMNESIS--------------

-RPS:

 Alloanamnesis :Pasien datang diantar oleh ketua RT dan warga dengan keluhan riwayat
gaduh gelisah sejak 2 hari SMRS, disertai perilaku memecah kaca rumah dan sempat ingin
menyakiti orang sekitar. Menurut tetangga, pasien emosi mudah meledak-ledak. Saat ini
pasien tinggal sendiri, ibu pasien meninggal dunia 10 tahun yang lalu. Pasien masih bisa
bekerja (apabila disuruh/di paksa).
 Autoanamnesis: Pasien merasa orang-orang disekitar tidak menyukainya dan marah
kepadanya. Karena ia merasa dirinya merupakan orang yang tidak bisa diandalkan, orang
miskin, dan tidak punya apa-apa. Pasien menyebutkan bahwa terkadang mendengarkan
bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk menghancurkan barang-barang disekitar. Pasien
juga terkadang melhat ada bayangan. Pasien menyebutkan keluhan merasa sering dianggap
tidak berguna sejak ditinggal orang rumah (terakhir tinggal dengan ibu, ibu meninggal 10
tahun yang lalu).

Demam (-) batuk (-) nyeri tenggorok (-) Penurunan penciuman (-) Sesak (-) Riwayat bepergian keluar
kota (-) Riwayat kontak dengan pasien covid 19 (-)

-RPD:

Riwayat psikiatri= Keluhan serupa (+) beberapa kali, namun oleh warga sekitar belum pernah dibawa
berobat

Riwayat mengosumsi obat-obatan (-)

Hipertensi (-), Diabetes melitus (-)

-RPK: Kelainan kejiwaan (-)

--------------PEMFIS--------------

-TTV :

TD 151/93 mmHg

HR 88 x/menit

RR 20 x/menit

Temp  37,2 oc

SpO2 99 %

-Kepala : Normosefal

-Mata: Konj. anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)

-THT: dbn

-Leher: Peningkatan JVP (-) Pembesaran KGB cervikal dan thoracal (-)

-Dada:
Paru  SN Vesikuler, Rh (-/-) Wh (-/-)

Cor  S1/S2 single, murmur (-), Gallop (-)

-Abdomen: Supel, asites (-) distensi (-),Massa (-), Bising Usus dbn

Nyeri kolik (-) Nyeri tekan (-)

-Punggung: postural instability (-)

-Genitalia: dbn

-Ekstremitas: Akral hangat (+/+), CRT <2” , Edema (-/-)

-Status mental:

 Kesadaran: composentis, GCS E4V5M6

 Penampilan: terawat, perawakan tampak kurus
 Perilaku dan aktivitas motorik: saat ini normoaktif
 Pembicaraan: Kualitas -> spontan, intonasi cukup. Kuantitas -> cukup, logore (-)
 Sikap: tidak kooperatif, kontak mata (-)
 Mood: Euthym
 Afek: Luas
 Konsentrasi: Menurun
 Orientasi: Waktu/tempat/orang/situasi dbn
 Daya ingat: dbn
 Arus pikir: Asosiasi longgar
 Waham (+) curiga, Halusinasi (+) visual

---------PENUNJANG--------
- Lab:
Hb: 15,3 g/dl
Leu: 8,0 x 109/l
Tc: 256 x 109/l
HCT: 47,7 %
Lym: 1,3 x 109/l
Gran: 6,2 x 109/l
GDS: 131 mg/dl

-Swab antigen : Negatif

-----DIAGNOSIS----------

- Skizofrenia Paranoid

TATALAKSANA

- Pasang three way

- Inj IM Lodomer (Haloperidol) 1 amp/ 12 jam
- Inj IV Valisanbe (Diazepam) 1 amp pelan/ 12 jam
- KIE Keluarga: keluarga acc, bisa menjenguk pasien saat siang hari
- Rencana: DLO, GDS, swab antigen
- Konsul Sp.KJ:
 MRS Rg. Bangsal jiwa dengan syarat keluarga paling tidak bisa menjenguk pasien
minimal 3 jam (tidak ditinggal samasekali)
 Inj IV Valisanbe (Diazepam) 1 amp / 12 jam , inj pelan
 Inj IM Lodomer (Haloperidol) 1 amp / 12 jam