Lampiran 1

RENCANA JADWAL KEGIATAN PENELITIAN

HUBUNGAN POLA ASUH ORANG TUA DENGAN KOMUNIKASI INTERPERSONAL PADA ANAK AUTIS DI PUSAT
LAYANAN AUTIS KOTA DENPASAR

Juli Agustus September Oktober

2018 2018 2018 2018
No. Jenis Kegiatan
Minggu Minggu Mingu Minggu
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5
1. Tahap Persiapan
1) Pengajuan judul proposal
2) Studi pendahuluan/pengumpulan data dan
daftar pustaka
3) Bimbingan dan penyusunan proposal
4) Pengajuan proposal
5) Ujian proposal
6) Revisi proposal
2. Tahap Pelaksanaan
1) Pengurusan ijin penelitian
2) Pencarian sampel
3) Penelitian
4) Penyusunan laporan
5) Ujian skripsi
6) Revisi laporan skripsi
Lampiran 2

RENCANA ANGGARAN DANA PENELITIAN

A. Tahap Persiapan

1. Pengumpulan materi Rp. 200.000,00

2. Penyusunan proposal Rp. 300.000,00

3. Konsumsi ujian proposal Rp. 200.000,00

4. Revisi proposal Rp. 200.000,00

B. Tahap Pelaksanaan

1. Pengurusan Ijin Rp. 500.000,00

2. Biaya konsumsi Rp. 200.000,00

3. Transportasi dan Akomodasi Rp. 100.000,00

4. Peneliti pendamping Rp. 200.000,00

5. Pengadaan Lembar Kuesioner Rp. 200.000,00

6. Analisa data Rp. 200.000,00

C. Tahap Akhir

1. Penyusunan Skripsi Rp. 300.000,00

2. Pengadaan Skripsi Rp. 300.000,00

3. Konsumsi Sidang Skripsi Rp. 150.000,00

4. Revisi Skripsi Rp. 200.000,00

+
Jumlah Rp. 3.250.000,00
Lampiran 3

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian : Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Komunikasi

Interpersonal pada Anak Autis Di Pusat Layanan Autis
Kota Denpasar
Peneliti : Komang Wiwik Aristiani
Pembimbing I : Ns. I Gusti Putu Ayu Satya Laksmi, S.Kep.,M.Kep
Pembimbing II : Drs. I Dewa Agung Ketut Sudarsana., MM

Saudara Yang Terhormat,

Saya adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Wira Medika Bali. Dalam rangka untuk menyelesaikan Tugas
Akhir, saya bermaksud mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Pola
Asuh Orang Tua dengan Komunikasi Interpersonal pada Anak Autis” yang akan
dilaksanakan di Di Pusat Layanan Autis Kota Denpasar. Pengumpulan data
melalui pengisian instrumen penelitian ini agar tidak terjadi kesalahan, saya
mohon semua kuesioner diisi sesuai pedoman yang sudah dijelaskan. Hasil
penelitian ini sangat tergantung pada pengisian kuesioner yang saudara lakukan
dengan benar. Kerahasiaan identitas pada lembar instrumen penelitian cukup
dengan inisial saudara.
Saya sangat menghargai kesediaan, perhatian serta perkenan saudara, untuk
itu saya sampaikan terima kasih. Semoga partisipasi saudara dapat mendukung
dalam pengembangan ilmu keperawatan dan kinerja profesi di masa mendatang.
Denpasar, September 2018
Peneliti

Komang Wiwik Aristiani

NIM. 17.322.2804
Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut
berperan dalam penelitian ini sebagai responden untuk menjawab pertanyaan yang
tertera dalam formulir kuesioner yang diberikan oleh penelit dari mahasiswa
program Studi sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Wira Medika Bali, dengan
penelitian yang berjudul “Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Komunikasi
Interpersonal pada Anak Autis Di Pusat Layanan Autis Kota Denpasar”.
Sayasebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini dan
saya mengerti bahwa peneliti akan merahasiakan data dan informasi yang saya
berikan
Demikian secara sukarela dan sadar bersedia berperan serta dalam
penelitian ini dengan menandatangani surat persetujuan menjadi responden.

Denpasar, September 2018

Peneliti Responden

(Komang Wiwik Aristiani) (………………………….....)

Lampiran 5

KUESIONER POLA ASUH ORANG TUA ANAK AUTIS

Kode responden :  

Tanggal pengisian :

Petunjuk pengisian:

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan benar.

2. Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda (√) pada

kotak yang telah disediakan.

3. Mohon memberikan jawaban yang sejujurnya sesuai dengan apa yang anda

ketahui, alami dan laksanakan dalam merawat anak anda.

A. Data Demografi

1. Jenjang pendidikan terakhir orang tua

 Tidak sekolah  SD  SMP

 SMA
 Perguruan Tinggi

2. Pekerjaan orang tua

 Pegawai negeri  Wiraswasta  lainnya…

 Pegawai swasta  Petani

 TNI/Polri  Tidak bekerja

B. Pola Asuh Orang Tua

Jawaban
Kadang
Selalu Sering -kadang Tida
No Pernyataan (7 hari (4-6 hari ( 1-3 k
SKOR
semingg semingg hari pern
u) u) seming ah
gu)
1 Saya memberikan tanggung
jawab pada anak untuk
mengatur kegiatan anak sendiri
2 Saya melibatkan anak dalam
mengambil keputusan yang
berkaitan dengan diri anak
sendiri
3 Ketika anak melakukan
kesalahan saya tidak segan-
segan menegur anak
4 Saya akan memberi hadiah pada
anak jika nilai perkerjaan rumah
anak meningkat
5 Tidak melarang anak untuk
bergaul dengan teman lawan
jenisnya dengan batas yang
sewajarnya
6 Ketika anak ingin pergi
kerumah temannya, saya
melarang anak untuk pergi
7 Saya mengatur jadwal setiap
kegiatan yang anak lakukan
dirumah
8 Saya membuat keputusan
sendiri tanpa
mempertimbangkan keinginan
anaknya
9 Ketika anak melakukan
kesalahan yang sering membuat
saya marah, anak merasa takut
untuk berhadapan dengan orang
tua
10 Ketika anak mengikuti kegiatan
diluar rumah saya mengawasi
sampai kegiatan yang anak ikut
 selesai
11 Saya selalu memenuhi
permintaan yang anak ingikan
12 Ketika anak ingin pergi
kerumah teman saya selalu
memberikan
13 Anak diberikan kebebasan
untuk pergi kemana saja tanpa
perlu memberikan penjelasan
kepada saya
14 Saya tidak pernah melibatkan
anak untuk membantu
pekerjaan sehari-hari dirumah
15 Ketika anak berkelahi dengan
teman, saya selalu membela
anak
Saya tidak pernah memberikan
penghargaan atau pujian atas
kemampuan anak
17 Saya jarang menyediakan waktu
untuk mendengarkan masalah
yang anak hadapi
18 Saya tidak pernah tahu
perkembangan anak disekolah
19 Saya akan memberikan anak
uang ketika saya akan pergi
dalam waktu yang lama
20 Anak lebih suka diluar rumah
karena saudara tidak pernah ada
dirumah dan sibuk dengan
pekerjaan

Sumber : Eman, 2015

C. Kuesioner Komunikasi Interpersonal Pada Anak Dengan Autis

Petunjuk pengisian : Berilah tanda chek list/ contreng (√) pada kolom “Iya”

atau kolom “Tidak” pada pernyataan di bawah ini.

NO PERNYATAAN IYA TIDAK

1 Dalam berdiskusi, anak sulit mengerti maksud orang lain
2 Anak anda dapat mempercayai orang lain
3 Anak anda menahan diri untuk mengatakan sesuatu yang
menyakiti anda
 4 Anak mencari perhatian, ketika orang lain sedang berbicara
5 Dalam percakapan, hal yang dibicarakan anak menarik
perhatian anda
6 Anak anda pernah mengalihkan pembicaran dalam berdiskusi
7 Anak anda membiarkan orang lain berbicara terlebih dahulu
tanpa memotong pembicara tersebut
8 Anak anda mendengarkan pembicaran orang lain dengan baik
9 Anak pura-pura mendengarkan pendapat anda padahal tidak
mendengarkanya
10 Anak anda kesulitan mengeluarkan ide, saat bersama orang
lain
11 Anak anda takut untuk melawan perintah dari anda
12 Anak sulit menerima kritikan dari orang lain
13 Anak anda sulit untuk menceritakan masalah pada orang lain
14 Anak anda merasa sulit untuk memuji orang lain
15 Anak anda pernah sengaja menyembunyikan kesalahannya
16 Ketika anak berbicara, anda pernah yang menyela
pembicaraannya
17 Pada saat anda menyakiti perasaan anak anda, anak
menceritakan hal itu pada orang lain
18 Anak sulit berpikir ketika perasaanya sedang marah
19 Anak dapat membicarakan permasalahan yang dialami tanpa
merasa marah
20 Anak anda marah ketika ada yang menganggu pembicarannya
21 Anak anda merasa pemikirannya selalu benar
22 Anak anda lebih banyak berbicara dari pada anda, dalam
melakukan percakapan
23 Kata-kata yang diucapkan anak, sesuai dengan apa yang anak
inginkan
24 Anak anda mengaku salah, ketika sedang melakukan
kesalahan
25 Anak cepat meminta maaf pada orang yang telah menyakiti
anak anda
Sumber : Arsami, 2016

Terima kasih atas kesediaan bapak/ibu/saudara/i menjawab pertanyaan

pada kuesioner ini dengan lengkap
Mohon diperiksa kembali jawaban anda dan pastikan sudah terisi seluruhan
 Denpasar,........................2018

Responden, Penulis,

( ) ( Komang Wiwik Aristiani)