Laporan Kasus

Ujian Psikiatri
Disusun oleh :
Chitra Aulia Arnanda 119810010
Kelompok XI D

Pembimbing:
dr. Rini Rianti, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN JIWA RSUD WALED CIREBON

 Table of Contents

Pemeriksaan Pemeriksaan Sensorium dan

I Riwayat II Status III Kognitif
Psikiatri Mental

Pemeriksaan Pemeriksaan Formulasi

IV Fisik V Penunjang VI Diagnosis

Diagnosis Terapi Prognosis

VII Multiaksial VIII IX
Pemeriksaan Riwayat
Psikiatri
Identitas Pasien Identitas Pengantar
Nama : Tn. J Nama : Tn. D
Umur : 34 tahun Umur : 70 tahun
Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 19 Februari 1987 Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jenis Kelamin : Laki-Laki Alamat : Babakan
Alamat : Babakan Agama : Islam
Agama : Islam Pekerjaan : Buruh
Status Pernikahan : Belum Menikah Hubungan dengan pasien : Ayah kandung
Suku : Jawa
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : tidak bekerja
Tanggal Pemeriksaan : 25 Mei 2021
Nomor RM :11612894
Keluhan Utama
Mengamuk dan merusak barang-barang dikamarnya

Riwayat Penyakit Sekarang

● Pasien datang ke Poli Jiwa rumah sakit diantar oleh ayah kandungnya karena mengamuk dan

merusak barang-barang dikamarnya sejak 1 hari smrs. Pasien tinggal dengan ayah kandungnya, ibu
tiri nya juga adik tiri nya. Sebelumnya pasien mendengarkan pembicaraan ayah dan adiknya
mengenai pernikahan adiknya di jakarta, pasien merasa bahwa keluarganya tidak memperdulikannya
yang ingin menikah sehingga pasien mengamuk dan keesokan harinya pasien dibawa ke rumah sakit
untuk dirawat. Pasien mengatakan bahwa dia mendengarkan bisikan yang selalu memerintahnya

untuk melakukan sesuatu. Pasien sudah lama mengalami keluhan seperti ini kurang lebih sejak 10
tahun lalu
Pada awalnya ketika tahun 2010, pasien sempat merantau ke Jawa Timur untuk mencari pekerjaan

dengan temannya, kemudian pada tahun 2012 pasien pulang ke Cirebon dan mengatakan ingin
menikah dengan pacarnya, namun tidak direstui oleh ayahnya, sehingga sejak saat itu pasien merasa
orang tua nya tidak memerdulikan nya yang ingin menikah, pasien mulai jadi pendiam dan sering
melamun, pasien juga merasa melihat bayangan orang yang sudah meninggal seperti wujud laki-laki
dan mendengar bisikan yang memerintah dirinya terus menerus. Kemudian pada tahun 2014, ketika

ayah pasien menikah lagi, pasien merasa bahwa ibu tirinya sangat cantik dan baik kepadanya sehingga
pasien merasa ingin menikahi ibu tirinya, namun tidak disetujui oleh orang tuanya sehingga pasien
pun mengamuk lagi dan akhirnya dirawat dirumah sakit. Pasien sudah sering dirawat di rumah sakit
dikarenakan keluhannya, namun masih mampu menjalani aktivitasnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
● Riwayat Psikiatri : Pasien sudah pernah mengalami gangguan seperti ini sejak tahun 2012 dan berobat

dibeberapa tempat seperti dibandung, dan beberapa tempat lainnya,dan pada tahun 2014 pasien di ruang
Seroja RSUD Waled dan sering bolak-balik setiap tahun, terkadang jika kambuh namun terkadang karena
kemauan pasien sendiri.
Riwayat Medis Umum
Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : diisangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Trauma Kepala : disangkal

Riwayat Penyakit Lainnya : disangkal

Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya : Pasien tidak ada riwayat penggunaan alkohol dan zat lainnya
 Kurva GAF
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2012201320142015201620172018201920202021
Riwayat Premorbid dan Pribadi
● Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien lahir cukup bulan, lahir normal segera menangis di bidan, selama kehamilan tidak ada
gangguan atau sakit yang diderita ibunya, merupakan kehamilan yang diharapkan oleh
orangtuanya.
● Masa Anak Awal
Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai usia pasien. Pasien diasuh oleh kedua

orangtuanya.
● Masa Anak Pertengahan
Pasien dapat beradaptasi dengan teman sebanyanya, masuk sekolah dasar pada umur 6 tahun.
Dapat mengikuti pendidikan dengan baik.

● Masa Anak Akhir (7-11 tahun)

Pasien bersekolah SD, Dapat mengikuti pendidikan dengan baik dan bergaul dengan teman
sebayanya. Ibu pasien meninggal di usia pasien 10 tahun namun pasien mampu betindak seperti
anak-anak seusia nya.
● Masa Remaja (11-18 tahun)
Pasien bersekolah hanya sampai SD di daerah babakan, pasien bergaul dengan teman seusianya
dengan baik. Pasien merupakan anak yang periang dan mampu bersosialisasi dengan teman-
temannya. Di rumah pasien membantu orang tuanya dengan baik dan membantu merawat
ayahnya karena ibu nya sudah meninggal.
Riwayat Dewasa

● Riwayat Pendidikan
Pasien sekolah hanya sampai tingkat SD, pasien tidak melanjutkan sekolah dikarenakan adanya
masalah biaya.
● Riwayat Pekerjaan

Setelah pasien berusia sekitar 24 tahun pasien mencari kerja merantau di daerah Jawa timur
untuk membantu ekonomi keluarganya. Pasien bekerja serabutan tidak menentu dikarenakan
pasien hanya lulusan SD.
● Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikah hingga diusia sekarang.

● Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam, namun menurut ayah pasien, ia jarang melakukan ibadah, maupun
kegiatan keagaaman yang lainnya.
● Riwayat Kemiliteran : Tidak ada

● Riwayat Aktifitas Sosial

Aktivitas sosial pasien cukup baik di lingkungannya, karena pasien sering dimintai tolong oleh
tetangga untuk memasak saat terdapat acara di lingkungan sekitarnya.
● Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum ataupun dipenjara akibat melanggar hukum.
● Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal di rumah bersama, ayah, ibu tirinya dan adik tirinya. Biaya hidup hanya dari ayahnya
yang bekerja serabutan, dan terkadang dibantu oleh pasien untuk bekerja.
● Riwayat Psikoseksual
Riwayat pelecehan/penyiksaan seksual tidak pernah dialami pasien. Pasien berpakaian sesuai
dengan jenis kelaminnya. Dan tidak pernah memiliki perilaku seksual yang menyimpang.

● Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Adik pasien berjenis kelamin laki-laki.
Hubungan pasien dengan keluarganya baik, dikeluarga tidak ada yang mengalami sakit yang sama.
Pohon Keluarga

Keterangan :

: Laki – Laki

: Perempuan

: Pasien

: Yang tinggal serumah

 Pemeriksaan Status Mental
A. GambaranUmum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 34 tahun,
penampilan sesuai dengan usianya dan penampilannya
cukup rapih dengan menggunakan baju seragam khusus
pasien bangsal seroja. Kulit sawo matang. Roman muka E. Gangguan Proses Pikir
terlihat normal.
1. Bentuk pikir :Realistik
Kesadaran :Compos mentis 2. Arus pikir :koheren
3. Isi pikir :waham curiga (+) obsesi
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor (+)
a. Tingkah laku :normoaktif
b. Sikap :Kooperatif
c. Sikap terhadap pemeriksa:Kooperatif D. Gangguan Presepsi
1.Halusinasi :halusinasi auditorik (+), visual (),
B. Mood danAfek olfaktori (-)
1. Mood :eutimia 2.Ilusi :tidak ada
2. Afek :luas
3. Keserasian :Serasi

C. Pembicaraan
1. Kualitas :Artikulasi jelas, volume cukup, intonasi jelas
2. Kuantitas :Cukup
 Sensorium dan Kognitif
Kesadaran : Composmentis Kemampuan Visiospasial : baik
Orientasi Kemampuan Baca Tulis : baik
Tempat : baik Pikiran Abstrak : baik
Waktu : baik Pengendalian Impuls : baik
Personal : baik Reabilitas : terganggu
Situasional : baik Daya Nilai :
Daya Ingat Daya nilai social : pasien dapat
Segera : baik berinteraksi dengan lingkungan, dan dapat
Jangka Pendek : baik mengajak bicara pasien lain.
Jangka Panjang : baik Uji daya nilai : baik
Konsentrasi : cukup Tilikan :4
Perhatian : pasien dapat memusatkan perhatian
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
● Keadaan umum : Baik

● Kesadara: Composmentis
● Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 98x/menit
Nafas : 21x/menit

Suhu : 36,5’C
● Kepala dan leher : Anemis -/-, Ikterik -/-, Reflek Pupil +/+ bulat isokor
● Thorax :
Cor : S1S2 normal,reguler, murmur (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

● Abdomen : Distensi (-), BU (+) normal.
● Ekstremitas : Dalam batas normal
Status Neurologis
GCS E4M6V5 ,pupil bulat iskor ukuran 3mm/3 mm, refleks fisiologis (+),refleks patologis (-) pada
keempat ekstremitas, sensorik dan motorik dalam batas normal. Fungsi saraf cranial ,dan fungsivegetatif
dalambatasnormal.

Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
Formulasi Diagnosis

● Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien menunjukkan gejala yang berkaitan dengan skizofrenia tipe
paranoid, antara lain :pasien mendengar bisikan yang selalu memerintahnya melakukan sesuatu dan juga
pasien memiliki kecurigaan terhadap keluarganya yang tidak peduli dengannya.
● Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal
● Pada pemeriksaan status psikiatri didapatkan kesan umum dengan penampilan cukup rapih, raut wajah
normal; tingkah laku normoaktif; sikap terhadap pemeriksa kooperatif; mood eutimia, afek luas, mood dan afek
serasi; pembicaraan artikulasi jelas, volume cukup, intonasi jelas; dari proses pikir diperoleh bentuk pikir
realistis, arus pikir koheren, isi pikir waham curiga (+), obsesi (+) dari persepsi halusinasi auditorik (+)dan
ilusi tidak ada; sensorium/kognisi meliputi kesadaran jernih dan compos mentis, orientasi baik, daya
ingat segera, jangka pendek, dan jangka panjang baik, konsentrasi dan perhatian cukup, taraf
intelegensia dan pengetahuan umum baik sesuai dengan tingkat pendidikan, pengendalian impuls
baik;daya nilai sosial baik;uji daya nilai baik; dan tilikanderajat 4
Dianosis Multiaksial
● Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F 20.0)

● Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian

● Aksis III : tidak ada gangguan medis lainnya
● Aksis IV : Masalah psikososial (keinginan untuk menikah yang ditolak oleh keluarga)
● Aksis V
● GAF 2012 : 30 – 21

● GAF 2013 : 60 – 51
● GAF 2014 : 40 – 31
● GAF 2015 : 20 – 11
● GAF 2016 : 60 – 51

● GAF 2017 : 80 – 71
● GAF 2018 : 70 – 61
● GAF 2019 : 60 – 51
● GAF 2020 : 80 – 71
● GAF 2021 : 30 -21
Terapi

Farmakoterapi
• Zyprexa (Olanzapine) (IM 1x1)
• Risperidon 1mg, B6 1tab, Clorilex (clozapine) 50 mg, Arinia 5 mg (pulvus 2x1 PO)
• Stelosi 5mg, Trihexifenidil 2mg (2x1 PO))
Non-Farmakoterapi
Edukasi
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin
terjadi, rencana tatalaksana yang mungkin diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit.
Terapisuportif
• Membiarkan pasien mengeluarkan isi hatinya yaitu mengenai kekhawatiran, kecemasan, kecurigaan masalah
yang dihadapi pasien.
• Menerangkan kepada pasien mengenai gejala-gejala yang terdapat pada pasien serta baik-buruknya dan
akibat yang dapat timbul dari gejala tersebut.
• Menanamkan pikiran kepada pasien dan membangkitkan kepercayaan bahwa gejala-gejala tersebut akan
hilang.
• Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien agar pasien sanggup
mengatasi masalahnya, seperti cara berkomunikasi, bekerja, belajar, hubungan antar-manusia dan sebagainya.
• Menimbulkan kesadaran pada pasien akan penyakitnya sehingga dapat memperbaiki kembali kepribadian
pasien yang telah mengalami goncangan akibat adanya stressor sosial yang tidak dapat diatasi oleh pasien.
Terapispiritual
Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah dan selalu mengingat Allah di setiap saat.
Rujuk Spesialis Kedokteran Jiwa(Sp.KJ)
Prognosis

Baik Buruk
Onset akut - Onset kronis √
Faktor pencetus jelas √ Faktor pencetus tidak jelas -

Pendukung sosial yang - Pendukung sosial yang √

baik buruk
● Ad vitam : dubia ad bonam
Gejala positif menonjol √ Gejala negatif menonjol -
● Ad functionam : dubia ad malam
Riwayat premorbid baik √ Riwayat premorbid buruk -
Menikah - Tidak menikah √ ● Ad sanationam : dubia ad malam

Psikoseksual yang baik - Psikoseksual buruk √

Status ekonomi baik - Status ekonomi kurang √
Tidak ada kekambuhan - Ada kekambuhan √
Faktor genetik tidak ada √ Faktor genetik ada -
FOLLOW UP
Hari/ Keluhan KU Perilaku Mood Afek Bentuk Isi Pikir Arus Pikir Ilusi dan
Tgl Pikir Halusinasi

24/05/ Pasien diam Gelisah, Normoaktif Hipotimia sempit Realistik Waham (+), Koheren halusinasi
2021 dan cukup rapih Obsesi (+) (+)
menyendiri auditorik

25/05/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Hipotimia sempit Realistik Waham (+), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Obsesi (+) (+)
auditorik

26/05/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Eutimia luas Realistik Waham (+), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Obsesi (+) (+)
auditorik

27/05/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Eutimia luas Realistik Waham (+), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Obsesi (+) (-)

28/05/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Eutimia luas Realistik Waham (+), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Obsesi (+) (-)
Hari/ Keluhan KU Perilaku Mood Afek Bentuk Isi Pikir Arus Pikir Ilusi dan
Tgl Pikir Halusinasi

29/05/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Eutimia luas Realistik Waham (+), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Obsesi (+) (-)

30/05/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Eutimia luas Realistik Waham (+), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Obsesi (+) (-)

31/05/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Eutimia luas Realistik Waham (+), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Obsesi (+) (-)

01/06/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Eutimia luas Realistik Waham (-), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Obsesi (+) (-)

02/06/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Eutimia luas Realistik Waham (-), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Obsesi (+) (-)
Hari/ Keluhan KU Perilaku Mood Afek Bentuk Isi Pikir Arus Pikir Ilusi dan
Tgl Pikir Halusinasi

03/06/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Eutimia luas Realistik Waham (-), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Obsesi (+) (-)

04/06/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Eutimia luas Realistik Waham (-), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Obsesi (+) (-)

05/06/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Eutimia luas Realistik Waham (-), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Obsesi (+) (-)

06/06/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Eutimia luas Realistik Waham (-), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Obsesi (+) (-)

07/06/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Eutimia luas Realistik Waham (-), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Obsesi (+) (-)
Terapi Pasien
Jenis Obat 24/05/ 25/05/ 26/05/ 27/05/ 28/05/ 29/05/ 3005/ 31/05/ 01/06/
21 21 21 21 21 21 21 21 21

- Zyprexa (IM) 1x 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1
- Risperidon 2 mg 2x1
B6 1 Tab
Clorilex 50mg
Arinia 5mg
-Stelosi 5mg 2x1 2x1
Thf 2 mg

Jenis Obat 02/06/ 03/06/ 04/06/ 05/06/ 07/06/

21 21 21 21 21

Stelosi 5mg 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1

Thf 2mg
THANK YOU!
CREDITS: This presentation template was created
by Slidesgo, including icons by Flaticon,
infographics & images by Freepik