AUDIT INTERNAL

Ditetapkan Oleh,
Unit Audit : Admen/ BAB I
Kepala UPTD Puskesmas
Auditor : Cibatu,

Daftar Tanggal Audit : 16-17 Mei 2016

KABUPATEN Tilik PJ. Unit :
GARUT dr. Leli Yuliani
KELENGKAPAN
DOKUMEN NIP. 19761216 200501 2 005

NO KEGIATAN/ DOKUMEN YA/ADA TIDAK KETERANGAN

1. Sk tentang jenis pelayanan yang disediakan

2. Brosur, flyer, poster pelayanan
3. Dokumentasi kegiatan menjalin komunikasi
(Lokcam, SMD,Rakor)
4. Kegiatan survey kebutuhan dan harapan
masyarakat (survey IKM internal dan
eksternal piket informasi)
5. RUK dan RPK Puskesmas sesuai kebutuhan
masyarakat (berdasarkan keluhan
pelanggan/lintas sektor/MMD/Rakordes)
6. Notulen rapat, undangan,daftar hadir
penyusunan perencanaan Puskesmas
7. SOP Identifikasi Kebutuhan Masyarakat ;buku
pengaduan
8. Dokumen respon terhadap umpan balik
9. Hasil identifikasi peluang perbaikan dan TL;
daftar tilik perbaikan pelayanan
10. Bukti inovasi perbaikan program
11. Hasil perbaikan mekanisme kerja/
penggunaan tekhnologi
12. RUK/RPK Puskesmas (SPM kesehatan
kabupaten,pedoman perencanaan tingk pkm)
13. Notulen penyusunan Perencanaan
Puskesmas
14. SOP monitoring pelaksanaan dan pencapaian
pelayanan Upaya Puskesmas
15 SK penetapan indikator prioritas
16. SOP monitoring, analisis dan RTL
17. Revisi rencana, program kegiatan,
 pelaksanaan program berdasarkan hasil
monitoring)

18. Bukti pemberian informasi lintas program

dan lintas sektor
19 Hasil evaluasi dan tindak lanjut pemberian
informasi lintas progaram dan lintas sektor

20. Akses terhadap petugas yang melayani

program (mulai dari pendaftaran)
21. Jadwal pelayanan dalam dan luar gedung dan
bukti pelaksanaan
22. Bukti komunikasi dengan masyarakat
terhadap kemudahan akses (leaflet, arah
tanda,kepuasan pelanggan)
23. Media komunikasi yang disediakan dan
rekam bukti komunikasi terhadap
kemudahan memperoleh pelayanan

24. Evaluasi kegiatan sesuai dengan jadwal

kegiatan
26. SOP koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan program dan pelayanan
27. Dokumentasi prosedur dan pencatatan
kegiatan (buku visum)
28. SOP tentang kajian tindak lanjut terhadap
masalah-masalah spesifik.
29. Hasil kajian tindak lanjut dan masalah
potensial terjadi dalam pelayanan
30. Bukti monitoring pelaksanaan kegiatan
Bukti pemberian informasi (leaflet pkm,
penyuluhan, notulen rakores,lokcam)
31. Bukti perbaikan alur kerja program dan
pelayanan (bagan alur tiap pelayanan)
32. SOP koordinasi pelaksanaan program
33. SK penerapan manajemen resiko
34 SOP penyelenggaraan
35. SOP Program
36. SOP Pelayanan
37. SOP tertib administratif dan pengembangan
tekhnologi
38. SOP keluhan dan umpan balik dari
masyarakat/ pengguna pelayanan
 39. Media komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik
40. Hasil analisis dan RTL keluhan dan umpan
balik
41. Bukti tndak lanjut thd keluhan dan umpan
balik (no antrian)
42. Bukti evaluasi thd keluhan dan umpan balik
43. SOP penilaian kinerja
44. Indikator penilaian kinerja (PKP)
45. Rencana monitoring dan penilaian kinerja
dan tindak lanjutnya.
46. Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil
penilaian kinerja pada pihak2 terkait
47. Hasil pembandingkan data kinerja thd
standar dan kaji banding dengan puskesmas
lain serta TL
48 Rekam TL penilaian kinerja dalam upaya
perbaikan kinerja
49. RUK yang memuat data dan analisis penilaian
kinerja
50. Laporan penilaian kinerja dan TL kepada
Dinkes (Buku ekspedisi ke Dinkes)

Compliance rate (CR) ……………………%.

Cibatu,.................................
Auditor

(………………………………)
 AUDIT INTERNAL
Unit Audit : Admen/ BAB II
Auditor :
Daftar Tanggal Audit : 19 Mei 2016
Tilik PenjabUnit :
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KELENGKAPAN KAB. GARUT
GARUT DOKUMEN PUSKESMAS CIBATU

No Kegiatan Ya/ Tidak Ket

Ada
1. Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
2. Bukti pertimbangan tata ruang
3. Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan
4. Bukti izin oprasional Puskesmas (bukti Pedoman)
5. Foto-foto ruangan
6. ketersediaan ruangan dan kemudahan akses (ruang konsultasi
dokter, ruang tindakan
7. Tata ruang (Denah Puskesmas
8. Mengakomodasi disabilitas, anak-anak dan usila (foto tangga
yang baru)
9. SAB, SAnitasi, listrik, tata udara, system pencahayaan,
pencegahan kebakaran, kendaraan pusling, pagar dan
prasarana lain
10. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
(buku pemeliharaan prasarana
11. Instrument dan bukti monitoring pemeliharaan prasarana
12. RTL monitoring
13. Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
14. Jadwal pemeliharaan peralatan dan buku pemeliharaan
peralatan
15. Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
16. Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
17. Bukti RTL
18. Daftar peralatan yang dikalibrasi, jadwal dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
19 Bukti izin peralatan
20. Profil kepegawaian Kepala Puskesmas (foto karyawan dan
profil)
21. Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
22. Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas
23. Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
Puskesmas (SK, Ijazah)
24. Bukti analisis kebutuhan tenaga √
25. Persyaratan kompetensi karyawan √
26. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga, rencana
pemenuhan dan RTL
27. Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
28. Persyaratan perizinan tenaga medis ( STR/ SIP)
29. Struktur organisasi yang ditetapkan Kepala Dinkes Kabupat
30. SK Kepala Puskesmas tentang Penjab Program Puskesmas
(Kumpulan SK)
31 SOP komunikasi dan kordinasi
32 Adanya uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan Kepala
Puskesmas, Penjab Program dan Pelaksana Kegiatan
33 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas (notulen, undangan ,
uraian tugas lama dan baru)
34 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
35 RTL kajian struktur organisasi
36 Dokumen persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penjab
Program dan pelaksana kegiatan (Pedoman Standar dan
Kompetensi Tenaga Kesehatan
37 Pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi
38 Kelengkapan file kepegawaian
39 Dokumen bukti pelaksanaan rencana pengembangan √
kompetensi STTPL, Sertifikaat pelatihan dsb)
40 Bukti evaluasi dan RTL √
41 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti orientasi
42 Kerangka Acuan program orientasi dan bukti pelaksanaan
orientasi
43 SOP mengikuti seminar, dan Diklat
 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
44 SOP tentang Komunikasi tentang visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas
45 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang.
46 SOP tentang penilaian kinerja
47 SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun Penanggung
Jawab program
(foto apel pagi)
48 SOP dan bukti penilaian kinerja (DP3)
49 Struktur organisasi tiap program √
50 SOP pencatatan dan pelaporan dan dokumennya
51 SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program Puskesmas.
52 SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
tetntang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
53 Kerangka Acuan, SOP , instrument penilaian akuntabilitas
Penjab Program dan Penjab Pelayanan
54 SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang
55 SOP umpan balik pelaporan dari pelaksana kepada Penjab
Program dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
56 Hasil lokmin lintas program dan lintas sector (hasil lokbul,
lokcam ttg identifikasi pihak-pihak terkait
57 Uraian tugas masing-masing pihak terkait
58 SOP komunikasi dan kordinasi dengan pihak terkait
59 RTL
60 Panduan manual mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Kerangka Acuan penyelenggaraan program
61 Pedoman dan panduan kerja masing2 program
62 SOP pelaksanaan kegiatan2 Upaya Puskesmas
63 SK, Pedoman dan SOP pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
64 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan
dan SOP
65 SK tentang komunikasi internal
66 SOP komunikasi internal
67 Dokumen pelaksanaan komunikasi internal
(foto-foto komunikasi kapus dengan programmer)
68 TL rekomendasi hasil komunikasiinternal
69 SOP tentang kajian dampak negative kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan
70 SK, Panduan, hasil pelaksanaan, identifikasi dan analisis
 manajemen resiko
71 Tindak lanjut
72 Identifikasi jaringan dan fasilitas jejaring pelayanan kesehatan
73 Program pembinaan, jadwal, Penjab kegiatan pembinaan :
desa siaga, posyandu, usila,UKGM, Haji, Sekolah sehat,
supervisi
74 Rekam kegiatan
75 Rekam RTL pembinaan
76 Rekam pelaksanaan : foto2 pembinaan institusi
77 SK, uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
78 Panduan penggunaan anggaran (juknis)
79 Panduan pembukuan anggaran (SPJ)
80 SOP audit penlaian kinerja pengelola keuangan
81 Hasil audit kinerja pengelola keuangan
82 SK, uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
83 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen, rencana anggaran,
dokumen proses pengelolaan keuangan
84 Laporan pertanggung jawaban keuangan
85 Bukti pelaksanaan dan TL audit keuangan

86 SK ketersediaan data dan informasi, SK pengelola informasi,

uraian tugas dan tanggung jawab
87 SOP pengumpulan, penyimpanan dan retrieving data
88 SOP analisa data
89 SOP pelaporan dan distribusi informasi
90 Evaluasi dan RTL pengelolaan dta dan informasi
91 SK hak dan kewajiban sasaran programdan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. brosur, leafleat, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien.
92 SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna
93 SK tentang peraturan internal
94 Peraturan internal karyawan
95 SK penyelenggaraan kontrak dg pihak ketiga, SK penetapan
pengelola kontrak kerja
96 Dokumen kontrak (MOU) dan pencantuman kegiatan dan
peran
97 SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrument dan evaluasi
dan hasil monitoring
98 RTL monitoring
99 SK, uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
100 Daftar inventaris
101 Program pemeliharaan dan bukti pemeliharaan barang
102 Tersedia tempat penyimpanan/gudang
103 SK penjab kebersihan lingkungan Puskesmas, dan program
kerjanya
104 SK Penjab kenderaan dan program kerja perawatan kenderaan
105 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Compliance rate (CR) ……………………%.

Cibatu,.................................
Auditor

(………………………………)
AUDIT INTERNAL
Unit Audit : Admen/ BAB II
Auditor :
Daftar Tanggal Audit : 19 Mei 2016
Tilik PenjabUnit :
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KELENGKAPAN KAB. GARUT
GARUT DOKUMEN PUSKESMAS CIBATU

No Kegiatan Ya/ Tidak Ket

Ada
1. SK penjab manajemen mutu
2. Uraian tugas, wewenang, tanggung jawab Penjab Manajemen
Mutu)
3. Pedoman peningkatan mutu (manual mutu), dan kinerja
puskesmas
4. SK Kapus tentang kebijakan mutu
(tim Manajemen Mutu
5. Bukti komitmen bersama
(pernyataan tertulis, foto
6. Rencana tahunan, perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
( pertemuan tinjauan manajemen, umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil PKP
7. Bukti-bukti pelaksaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen
tinjauan manajemen (foto-foto bukti perbaikan manajemen
dan notulen)
8. SOPpertemuan tinjauan manajemen (hasil pertemuan,
undangan, notulen dan daftar hadir)
9. RTL temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil tindak lanjut.
10. Pemahaman terhadap peran dan tanggung jawab masing-
masing
11. Bukti Peran aktif pihak terkait ( identifikasi lintas sektor)
12. Bukti ide-ide pihak terkait
(notulen rapat, catatan dari aspirasi, rencana program;
lokcam)
13. Laporan data kinerja, dan analisis nya
14. SOP audit internal, pembentukan tim audit, pelatihan tim
audit dan program kerja audit internal
15. Adanya laporan hasil audit internal
16. RTL temuan audit internal
17. SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal
18. SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
Puskesmas
19 Bukti pelaksanaan survei (desa siaga, UKBM,Posyandu)
20. Hasil analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
21. SK Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas, data hasil pengumpulan indikato mutu dan kinerja
yang dikumpulkan secara periodik
22. Pelaksanaan perbaikan mutu
23. SOP tindakan korektif
24 SOP tindakan preventif
25 Bukti hasil pelayanan/ program dan kegiatan yang tidak
sesuai ditindak lanjuti
26 Rencana kaji banding, (kerangka acuan)
27 Intrumen kaji banding
28 Dokumen pelaksanaan kaji banding (foto-foto)
29 Analisi hasil kaji banding
30 RTL kaji banding
31 Foto sebelum dan sesudah kaji banding
32 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan
kegiatan kaji banding

Compliance rate (CR) ……………………%.

Cibatu,.................................
Auditor
(………………………………)