SURAT PERNYATAAN KESIAPAN ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

Usia:

Alamat:

No Telpon:

Hubungan dengan pasien:

Dengan ini menyatakan,

Telah menerima penjelasan mengenai Kondisi pasien dan siap dilakukan isolasi di ruangan isolasi
dengan identitas pasien sebagai berikut:

Nama:

Usia:

Alamat:

Dan selama menjalani isolasi bersedia mematuhi segala peraturan yang diterapkan oleh Pihak
RSUD dr Slamet, Garut berdasarkan hukum dan Undang undang yang berlaku yang diterapkan
sesuai dengan Penanggulangan Pandemi Covid 19 di Indonesia yang berlaku.

Demikian Surat Ini saya buat dengan sebenar benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun, dan
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Garut, 20..

Materai rp.10.000

(Nama Jelas)