PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERSAMENAK
Jl. Cikamiri No. 3 Ds. Kersamenak Kec.Tarogong Kidul Kab. Garut
Email : Puskesmaskersamenak@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO: / /PKM / X / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Ai Suryati, SKM.MM

NIP : 196909261991012001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kersamenak
Selanjutnya disebut PIHAK KE SATU

Nama : Iman Budiman

NIP : 196510111992021002
Jabatan : Petugas Gudang Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Selanjutnya disebut PIHAK KE DUA

PIHAK KE SATU bermaksud untuk menyerahkan barang/alkes berupa

Tensimeter bermercury sebanyak 1 unit ke Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
melalui PIHAK KE DUA. Hal ini dikarenakan penggunaan tensimeter
bermercury sudah tidak memenuhi syarat Kesehatan lingkungan.
Demikian berita acara serah terima ini kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, 28 Oktober 2022

PIHAK KE SATU PIHAK KE DUA

Hj, Ai Suryani, SKM., MKM Iman Budiman

NIP. 19690926 199101 2 001 NIP.
196510111992021002