Martapura, Februari 2016

1. DATA UMUM
NAMA SKPD UPT PUSKESMAS PARAMASAN
NO. REKENING BEND PENGELUARAN
NAMA BENDAHARA PENGELUARAN MUHAMMAD NOOR FUAD DZIL LUTHFA
NIP 19870728 200904 1 002
NO. TELP 85752551949
NAMA KEPALA SKPD MIFTAHUL CHASANAH, SKM

2. SP2D UP 20,000,000.00
TU
GU 72,908,000.00
LS GAJI
PIHAK KE 3
LAINNYA
JUMLAH LS Rp -
JUMLAH SP2D Rp 92,908,000.00

3. SPJ
GU 72,908,000.00
GU NIHIL 11,324,000.00
JUMLAH GU+GU NIHIL Rp 84,232,000.00
TU NIHIL -
LS Rp -
JUMLAH SPJ Rp 84,232,000.00

4 SISA UYHD/SISA UP/TU Rp 8,676,000.00

PENYETORAN SEBELUM 31 DES 2015

TANGGAL 31-Dec-15 SEBESAR 8,676,000.00
TANGGAL SEBESAR
TANGGAL SEBESAR
TANGGAL SEBESAR
Rp 8,676,000.00
SISA UYHD YANG BELUM DISETORKAN S.D 31 DES 2015 Rp -
PENYETORAN SETELAH 31 DES 2015
TANGGAL SEBESAR
TANGGAL SEBESAR
TANGGAL SEBESAR
TANGGAL SEBESAR
Rp -

5. PENGEMBALIAN BELANJA (KONTRAPOS)

TANGGAL SEBESAR
TANGGAL SEBESAR
TANGGAL SEBESAR
TANGGAL SEBESAR
Rp -
6.
Jumlah SPP Rp 92,908,000.00 Selisih terjadi Karena
Jumlah SPM Rp 92,908,000.00
Jumlah SP2D Rp 92,908,000.00

Catatan:
Nilai SPJ pada form ini belum/sudah dikurangi jumlah pengembalian gaji Rp -
Sehingga jumlah riil belanja = Rp 84,232,000.00
###
UPT PUSKESMAS PARAMASAN

Nama Bendahara MUHAMMAD NOOR FUAD DZIL LUTHFA Rekening Koran v BPD Kalsel v Lainnya: …………….
No Rekening 0

Tempat Penyimpanan Uang v Brangkas v Rekening Giro

Rekening Giro Kas Daerah dibuka TA.2015 - Ada Tidak
Kalau Ada Permohonan
Dasar Penetapan
Perjanjian khusus dgn bank Ada Tidak
Penggunaan utk

RINCIAN REKENING KORAN TA 2015 Gaji netto Jasa giro

Bulan So Awal Penerimaan Pengeluaran So Akhir (masuk rekening) Pendapatan Setor ke Kasda
Januari - 20,000,000.00 - 20,000,000.00 - -
Februari 20,000,000.00 25,000.00 10,000,000.00 10,025,000.00 25,000.00 25,000.00
Maret 10,025,000.00 25,062.00 - 10,050,062.00 25,062.00 25,062.00
April 10,050,062.00 25,125.00 - 10,075,187.00 25,125.00 25,125.00
Mei 10,075,187.00 5,187.00 8,000,000.00 2,080,374.00 5,187.00 5,187.00
Juni 2,080,374.00 5,200.00 - 2,085,574.00 5,200.00 5,200.00
Juli 2,085,574.00 5,213.00 - 2,090,787.00 5,213.00 5,213.00
Agustus 2,090,787.00 16,945,226.00 - 19,036,013.00 5,226.00 5,226.00
September 19,036,013.00 90.00 19,000,000.00 36,103.00 90.00 90.00
Oktober 36,103.00 90.00 36,193.00 90.00 90.00
Nopember 36,193.00 90.00 - 36,283.00 90.00 90.00
Desember 36,283.00 55,968,000.00 56,004,283.00 - -
Jumlah 93,004,283.00 93,004,283.00 - 96,283.00 96,283.00

BUKU KAS UMUM TAHUN 2015 Gaji bruto Pajak setahun

Bulan Saldo Awal Penerimaan Pengeluaran Saldo Akhir (SP2D) Dipungut Disetor
Januari - 20,000,000.00 20,000,000.00 - -
Februari 20,000,000.00 10,000,000.00 10,000,000.00 20,000,000.00 -
Maret 20,000,000.00 - - 20,000,000.00 -
April 20,000,000.00 - - 20,000,000.00 -
Mei 20,000,000.00 8,000,000.00 24,940,000.00 3,060,000.00 -
Juni 3,060,000.00 - - 3,060,000.00 -
Juli 3,060,000.00 - - 3,060,000.00 -
Agustus 3,060,000.00 16,940,000.00 - 20,000,000.00 -
September 20,000,000.00 18,940,000.00 18,940,000.00 20,000,000.00 -
Oktober 20,000,000.00 - 12,250,000.00 7,750,000.00 -
Nopember 7,750,000.00 - 6,280,000.00 1,470,000.00 -
Desember 1,470,000.00 107,058,000.00 108,528,000.00 - 90,000.00 90,000.00
Jumlah 180,938,000.00 180,938,000.00 - 90,000.00 90,000.00

Dibuat secara harian v Ya Tidak

Ditutup minimal sebulan sekali dan telah diperiksa atasan langsung v Ya Tidak
Dimana bukti disimpan v Ruang Bendahara Brankas
Bukti semuanya telah diverifikasi v Ya Sebagian
 REKONSILIASI BANK
UPT PUSKESMAS PARAMASAN

REKENING KORAN Jumlah BUKU KAS UMUM Jumlah control

Penerimaan 93,004,283.00 Penerimaan 180,938,000.00

Dikurangi: Dikurangi:
- Jasa Giro 96,283.00 Pajak 90,000.00

setoran tunai Mutasi kas bank ke kas tunai 87,940,000.00

dll

Jumlah pengurang 96,283.00 Jumlah pengurang 88,030,000.00

Ditambah Ditambah
LS Pihak ke-3 -
Potongan gaji -

Jumlah penambah - Jumlah penambah -

### Saldo penerimaan stlh rekon 92,908,000.00 Saldo penerimaan stlh rekon 92,908,000.00 -
92,908,000.00
Pengeluaran 93,004,283.00 Pengeluaran 180,938,000.00
Dikurangi: Dikurangi:
Jasa Giro 96,283.00 Pajak 90,000.00

setoran tunai Mutasi kas bank ke kas tunai 87,940,000.00

dll

umlah pengurang 96,283 Jumlah pengurang 88,030,000.00

Ditambah Ditambah
LS Pihak ke-3 -
Potongan gaji -

Jumlah penambah - Jumlah penambah -

Saldo pengeluaran setelah rekon 92,908,000.00 Saldo pengeluaran setelah rekon 92,908,000.00 -

Keterangan:

Pemeriksa, Martapura, Februari 2016

Bendaraha Pengeluaran
 MUHAMMAD NOOR FUAD DZIL LUTHFA
19870728 200904 1 002

NIP. 97103121996032003
Lainnya ............

dibuat oleh
tgl

direviev oleh
tgl

disupervisi oleh
tgl

Lainnya .........
Tidak