DAFTAR TILIK

INJEKSI KB HORMONAL
PRODI DIII KEBIDANAN STIKES ALIFAH PADANG

Nama Mahasiswa
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

Cara Penilaian
1. Nilai 2 Memuaskan Memperagakan langkah-langkah atau tugas sesuai dengan
prosedur standar atau pedoman
2. Nilai 1 Tidak memuaskan Tidak dapat memperagakan langkah-langkah atau tugas sesuai
dengan prosedur
3. Nilai 0 Tidak dikerjakan Langkah-langkah atau keterampilan tidak diperagakan oleh
peserta pada waktu dilakukan evaluasi oleh penguji

Nila Mahasiswa
NO ASPEK YANG DINILAI i 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Max
I. Sikap dan Perilaku Mahasiswa
a. Menyambut pasien dan keluarga
b. Bersikap sopan pada saat pemeriksaan
c. Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
Jumlah 6
II. Pendahuluan
Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
Persiapan alat
a. KB suntik hormonal
b. Kartu peserta KB
c. Tensimeter
d. Stetoskop
e. Thermometer
f. Kapas alcohol
g. Spuit 3 cc
h. Timbangan berat badan
Jumlah 2

Pelaksanaan
Data Subjektif
1. Menanyakan kepada klien
a. Nama klien dan nama suami
b. Umur
c. Pendidikan terakhir
d. Pekerjaan
e. Alamat
2. Menanyakan kepada klien berapa jumlah
anak hidup
3. Menanyakan umur anak terkecil
4. Status peserta KB (baru/pasca salin/ganti
metode
5. Menanyakan riwayat KB sebelumnya
6. Menanyakan haid terakhir
7. Menanyakan apakah klien menyusui atau
tidak
8. Menanyakan riwayat penyakit sebelumnya
Pemberian konseling
9. Menjelaskan tentang keuntungan dan
kerugian menggunakan injeksi KB hormonal
Menjelaskan tentang efek samping
10.
menggunakan injeksi KB hormonal
Menjelaskan tentang indikasi penggunaan
11
injeksi KB hormonal
12 Memberitahu jadwal kunjungan ulang
Data Objektif
14. Petugas mencuci tangan
15 Menimbang berat badan
16. Mengukur vital sign klien
17. Inspeksi
18 Palpasi
Melakukan tindakan
19 Melakukan pemeriksaan 5B (benar obat,
dosis pasien, waktu dan tempat
penyuntuikan)
20. Mengatur posisi pasien
21. Menentukan lokasi penyuntikan
22. Menghapushamakan lokasi penyuntikan
23. Memasukkan jarum ¾ ke lokasi yang
ditentukan, jarum ditusukkan tegak lurus
dengan permukaan kulit
24. Lakukan aspirasi, bila ada darah tusukan
jarum lebih dalam, kemudian obat
dimasukkan perlahan
26. Setelah obat masuk semua, jarum dicabut,
bekas tusukan ditekan dengan kapas alcohol
27. Bereskan alat-alat
28. Petugas cuci tangan
29. Memberitahu jadwal kunjungan ulang
Jumlah 58
Teknik
a. Melaksanakan tindakan secara sistematis
dan berurutan
b. Memberikan perhatian terhadap respon
pasien
c. Melaksanakan tindakan dengan pecaya
diri dan tidak ragu-ragu
d. Mendokumentasikan hasil tindakan
e. Teruji sabar dan teliti
Jumlah 10
Jumlah total 70

Nilai = Jumlah nilai yang didapatkan x 100%

70

Padang, ………………………20

Penguji,

……………………………