SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI

PADA SAAT DINYATAKAN LULUS TERPILIH

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Tempat/tgl lahir :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :

MENYATAKAN

2. Bahwa saya tidak akan mengundurkan diri pada saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti pendidikan
pembentukan.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku diligkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui : Padang, Januari 2021

Orangtua/wali Calon
MATERAI
6.0000,-
................................................ .............................................