ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

PNEOMUNIA

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. N
No.RM : 3570XX
Usia : 63 thn
Tgl.MRS : 5 Februari 2021
Jenis kelamin :P
Tgl.Pengkajian : 9 Februari 2021
Alamat/ telp. : Jl. Teluk Tiram Darat
Status Pernikahan : Janda
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan terakhir : SMK
Pekerjaan : penjahit
Lama Bekerja : 20 thn
Sumber Informasi : pasien
Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi : Ny. H
Alamat/ telp. : Jl. Samadi Ilham
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
II. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : adik pasien mengatakan saat masuk rumah sakit mengalami sesak nafas
disertai batuk serta nyeri pada dada ketika batuk, dahak sulit keluar, serta
nafsu makan menurun.
Saat Pengkajian : ketika pengkajian pasien mengatakn masih masih batuk dan kadang sesak
serta nyeri krtika batuk .

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Mencakup O-P-Q-R-S-T)

O : adik pasien mengatakan mulai merasa tidak nyaman mulai bulan januari.
P : adik pasien mengatakn merasakan sesak nafas serta nyeri di dada ketika batuk.
Q : pasien mengatakn nyeri seperti terbakar.
R : pasie mengatakan nyeri datang ketika batuk.
S : pasien mengatakn dari skala 1-10, nyeri berada di angka 4 (nyeri ringan).
T : nyeri hilang timbul.

Page 1 of 13
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Penyakit yang pernah dialami : adik pasien mengatakn bahwa dirinya juga mengalami
penyakit jantung.
 RIWAYAT :
1) Kecelakaan : tidak
2) Operasi : tidak
3) Alergi Obat : tidak
4) Alergi makanan : tidak
5) Alergi lain-lain : tidak
6) Kebiasaan = merokok : tidak
7) Alcohol : tidak
8) Kopi : tidak
9) Lain-lain : tidak
10) Obat-obatan yang digunakan : tidak

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
? ?

? ? ?

Keterangan : : Laki-laki ? : tidak di ketahui

: Perempuan : cerai

: meninggal : tinggal serumah

: garis pernikahan : klien

: garis keturunan

Page 2 of 13
VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN
N AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
O
1 Makan/Minum 0 2
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/berdandan 0 2
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 2
6 Berjalan 0 2
7 Naik tangga 0 2
Ket : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain 4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/ splint/brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ lain-lain :
……………………………………………………..

VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

N SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

O
1 Jenis makanan/diet Nasi, sayur, tempe, tahu NL 1100 kcal ( ≠ digoreng )

Protein 2 x @2 takar
2 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur

3 Porsi yang 1 porsi habis Kurang dari setengah porsi

dihabiskan
4 Komposisi Menu Nasi, sayur, tempe, tahu Nasi,buah, sayur

5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada

Ket : alergi ayam dan ikan laut Ket :

6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun
7 Sukar menelan Ya / tidak, ket : makan dengan Ya / tidak, ket : tidak nafsu

normal makan
8 Riw.penyembuhan N / cepat sembuh/ lama sembuh N / cepat sembuh/ lama sembuh

luka Ket : Ket :

VIII. POLA ELIMINASI

N SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
O
1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 1 x/hari/ minggu/bln 1x/hari/ minggu/bln
Konsistensi feces Lunak / keras Lunak / keras
Warna Kuning / coklat / hitam Kuning / coklat / hitam /

Page 3 of 13
 Bau Khas faces Khas faces
Kesulitan BAB Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :

Upaya mengatasi

2. Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi 4 x/hari/ minggu/bln 4 x/hari/ minggu/bln
Jumlah
Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
Bau Khas urin Khas urin
Kesulitan BAK Ya / tidak Ya / tidak
Upaya mengatasi

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

N SMRS MRS

O
1 Tidur siang Jam 2 siang s/d 4 sore Tidak tentu

Nyaman / tidak nyaman setelah Nyaman / tidak nyaman setelah

tidur tidur
2 Tidur Jam 8 malam s/d 5 pagi Jam 10 malam s/d 5 pagi

malam Nyaman / tidak nyaman setelah Nyaman / tidak nyaman setelah

tidur tidur
3 Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,

sebelum

tidur
4 Kesulitan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,

tidur
5 Upaya

mengatasi

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

N SMRS MRS
O
1 Mandi 2 x/hari /mgg /bln 1 x/hari /mgg /bln
Sabun : ya / tidak Sabun : ya / tidak
2 Handuk Ya / tidak Ya / tidak
Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian
3 Keramas 1 x/hari / mgg / bln Kadang-kadang
Shampoo : ya Shampoo : ya / tidak
4 Gosok gigi 2 x/hari / mgg / bln Kadang-kadang
Pasta gigi : ya Pasta gigi : ya
Page 4 of 13
 Sikat gigi : pribadi Sikat gigi : pribadi
5 Kesulitan tidak Ya

6 Upaya
mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

 Pengambil keputusan : sendiri (P) / dibantu orang lain ( ) sebutkan
 Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri / lain-lain
 Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : mengoblor dengan saudara
 Harapan setelah menjalani perawatan : bisa hidup sehat dan bebas dari penyakit
 Perubahan yang dirasakan setelah sakit : lebih mendekatkan diri dengan tuhan

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

 Peran dalam keluarga : anak kedua
 Sistem pendukung : saudara
 Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak
 Upaya untuk mengatasi : tidak ada masalah dengan keluarga.

XIII. POLA KOMUNIKASI

 Bahasa utama : daerah . ket : bahasa banjar
 Bicara : normal
 Afek : pasien nampak tenang dan menerima keadaan nya saat ini
 Tempat tinggal : bersama orang lain, yaitu adik kandung

XIV. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : E4 M6 V5
c. TTV : - TD : 120/70 mmHg;
- Nadi : 70 x/m
- Suhu : 36,7 oC
- Pernafasan : 34 x/m
- SpO2: 96%
2) Kepala & Leher
A.Kepala
Keluhan : pusing
Inspeksi : bentuk normal
Distribusi rambut : tidak rata
Warna kulit kepala : nampak putih
Page 5 of 13
 Kebersihan kulit kepala : Nampak bersih
Palpasi : massa abnormal : tidak
Krepitasi : -
Nyeri tekan : -
B. Mata
Lapang pandang : normal
Inspeksi : bentuk normal

Konjunctiva = anemis : + ka/ + ki sclera = icterik : + ka/ + ki

Palpebra = edema : - ka/ - ki ; lesi : - ka/ - ki
Perdarahan = - ka/- ki
Pupil = ( + ka/ + ki) reaksi thd cahaya ( + ) isokoor
( + ) Pin point ( + ka/ + ki) midriasis
Tanda peradangan : -
Fungsi penglihatan : baik
Penggunaan alat bantu : tidak
( P ) minus + ka/ + ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ( ) silinder ….ka/….ki
C.Hidung
Inspeksi : Bentuk : simetris, warna : normal
Perdarahan : -
Palpasi : Nyeri tekan : -
D.Mulut & Tenggorokan
Inspeksi :
warna bibir : pucat
Mukosa bibir : kering
Mukosa dalam : kemerahan
Gigi : berlubang
Gusi : normal
Lidah : kotor
warna lidah : pink keputihan
Pembengkakan tonsil : -
Sakit tenggorok : +
gangguan bicara : -
E.Telinga
Inspeksi :
Bentuk : bentuk Nampak normal
warna : kecoklatana
Posisi : sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : - , massa : -
Serumen : -
Page 6 of 13
 bau : tidak berbau
Palpasi : Nyeri : -
Gangguan pendengaran : - ; Alat bantu dengar : -
Tes rinne: + ka / + ki ; weber :seimbang di kedua telinga
F.Leher
Inspeksi/ Palpasi : tidak ada benjolan ataupun abnormalitas pada leher
Kekakuan : + JVD : - Deviasi trakea : -
Pembesaran kelj. Tyroid : - Pembesaran kelj.limfe : -
Nyeri : -
3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal
Warna kulit dada : normal
Kondisi kulit dada : normal
Ekspansi dinding dada : simetris
Tanda peradangan : -
Penggunaan otot bantu nafas : retraksi interostae : +
retraksi suprasternal : +
Palpasi : Massa aBnormal : -
Krepitasi : -
Nyeri tekan : - ; edema : - ; emfisema sub cutis : -
Letak ictus cordis : sela sela sternum 5
Taktil fremitus : normal

AUSKULTASI :
jantung : normal s1s2 tunggal
paru : suara nafas : wheezing (terasa sesak di dada)
PERKUSI :
jantung : pekak
paru : pekak

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi :
Ukuran & bentuk: simetris
Putting susu : tenggelam
Kondisi kulit : bersih
Palpasi :
Edema : -
Massa abnormal : -
Nyeri : -
Page 7 of 13
5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal
Kondisi kulit : normal
Palpasi :
Penegangan dinding abdomen : -
Edema : -
Nyeri tekan : -
Massa abnormal : -
Auskultasi:
Bising usus : + , ket 16 x/mnt
Perkusi : pekak

6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih
Labia mayora : simetris
Labia minora : simetris
Inspeksi & Palpasi (pria) :
Kondisi kulit : bersih / kotor / lesi / luka / lainnya

Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri / lainnya

7) Rectum & Anus

Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal
Hemoroid : -
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : - ; Nodul : - ; Nyeri : -
8) Ekstremitas
Kontraktur : -
Deformitas : -
Edema : -
Nyeri / nyeri tekan : -
ka ki

Kekuatan otot :
9) Kulit & Kuku
Page 8 of 13
 Kulit : Warna : normal
Tekstur : kasar
Jaringan parut : +
Turgor : kembali < 2 detik
Suhu (akral) : dingin
Kuku : Warna : merah muda
Cappilary Refill Time (CRT) : < 3 detik
Bentuk : normal
XV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
FAAL HEMOSTASIS
PTT 10,4 L 11.5 – 15.5 Detik
INR 0,96 -
APTT 28,1 25.1 – 36.5 Detik
KIMIA KLINIK
FUNGSI GINJAL
UREUM 20,1 15 – 45 Mg/dl
CREATININ 0,7 0.7 – 1.2 Mg/dl
FUNGSI HATI
SGPT 12 12 – 40 u/L
SGOT 21 10 – 37 u/L
METABOLIK ENDOKRIN
GLUCOSE SEWAKTU 123H 70- 115 Mg/dl

XVI. Dx. MEDIS

- Pnomunia + Tb paru on treatment

XVII. TERAPI/ PENGOBATAN

- Inf. NaCl 0,9 % + Neurosanbe & tpm
- Inf. Levoflaxacine 750 mg / 24 jam
- Inj. Resfar 1200 dlm NaCl 100 cc / 24 jam
- Inj. Lansoprazole / 12 jam
- Inj. Furosemide 1x1 amp iv
- Inj. Ondancentron 3x4 mg iv
- Curvit syr 3x1
- Zink 1x1
- Vit D 5000 1x1
- Spironolactione 25 mg 0-1-0
- Clopidogrel 75 mg 1-0-1
- Concor 2,5 mg 0-1-0
- Codein 10 mg 3x1

XVIII. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Page 9 of 13
Klien mengaanggap penyakit yang di deritanya sebagai cobaan dari tuhan sehingga membuatnya
lebih dekat lagi dengan tuhan

Page 10 of 13
XIX. ANALISA DATA
.
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 Ds: adik klien mengatakan bahwa klien Bersihan jalan nafas Sekresi yang tertahan
mengalami batuk namun tidak tidak efektif
dapat mengeluarkan dahak.
D0: - klien Nampak batuk-batuk
- TTV : TD 120/70 mmHg
RR 34x/mnt
T 36,7 °C
N 70x/mnt
- Terdengar suara nafas
wheezing
2 Ds: adik klien mengatakan klien Pola nafas tidak efektif Keletihan otot
mengalami sesak nafas. pernafasan
Do: - Nampak adanya retraksidinding
dada
- TTV : TD 120/70 mmHg
RR 34x/mnt
T 36,7 °C
N 70x/mnt
- Terpasang O2 nasa canul 2
L/m
3 Ds : keluarga klien mangatakan sakit Defisit pengetahuan Kurang terpapar
yang di derita klien adalah batuk informasi
dan sesak nafas, keluarga tidak
mengetahui cara penanganan
untuk klien
Do : - saat di Tanya keluarga tidak
mengetahui tentang penyakit
klien
- Keluarga tidak bisa menjawab
pertanyaan tentang penanganan
untuk klien

XX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Sekresi yang tertahan
- Pola nafas tidak efektif b/d Keletihan otot pernafasan
- Defisit pengetahuan b/d Kurang terpapar informasi

Page 11 of 13
XXI. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN/KRIERIA HASIL
1 Bersihan jalan setelah di lakukan perawatan
nafas tidak efektif selama 1x24 jam, bersihan jalan
b/d Sekresi yang nafas kembali efektif
tertahan dengan kriteria hasil:
- Secret dapat dikeluarkan
oleh pasien.
- Klien Nampak melakukan
batukefektif
- Pernafasan normal
2 Pola nafas tidak setelah di lakukan perawatan
efektif b/d selama 1x24 jam pola nafas
Keletihan otot kembali efektif
pernafasan dengan kriteria hasil :
- Sesak nafas berkurang
- Penggunaan otot bantu
nafas.
- Tidak ada tarikan dinding
dada.
3 Defisit Setelah di lakukan tindakan
pengetahuan b/d keperawatan selama 1x30 menit,
Kurang terpapar keluarga mampu meningkatkan
informasi pengetahuan tentang pneomunia,
dengan kriteria hasil :
- Keluarga mengetahui
pengertian penyakit
- Mengetahui cara
penanganan di rumah
INTERVENSI
1. Atur posisi semi fowler
2. Observasi adanya bunyi
nafas tambahan
3. Monitor TTV
4. Ajarkan cara nafas dalam dan
batuk efektif
5. Kolaborasi pemberian terapi
uap
1. Observasi iramapernafasan
2. Catat pergerakan dada
3. Monitor pola nafas
4. Atur posisi semi fowler
5. Kolaborasi pemberian O2
1. Jelaskan tentang penyakit
anak
2. Jelaskan penyebabnya
3. Jelaskan tanda gejala
4. Jelaskan cara penularan
5. Jelaskan cara pencegahan
6. Jelaskan cara penanganan di
rumah
Page 12 of 13
Page 13 of 13