49

B. Lampiran 2. Naskah Penjelasan untuk Responden

Subyek Penelitian
Gambaran Faktor - Faktor Resiko pada Pasien Pterygium yang Berobat
di Poliklinik Bagian Mata RSU Anutapura Palu, Tahun 2017

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Selamat pagi/siang bapak/ibu/saudara Maaf

mengganggu waktunya bapak/ibu/saudara. Saya Muhammad Hanafi Sahril
mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat Palu angkatan 2013
yang sedang mengadakan penelitian mengenai gambaran faktor-faktor resiko
penyakit mata yang bertumbuhnya suatu kelainan di sudut bagian mata
bapak/ibu /saudara ke arah bagian tengah mata bapak/ibu/saudara yang
menyulitkan bapak/ibu/saudara untuk berkedip dan melihat.
Penelitian ini akan sangat bermanfaat, baik untuk peserta penelitian dan
petugas medis. Dengan mengetahui faktor-faktor resiko penyakit mata ini
akan menjadi informasi ataupun sebagai masukan terhadap Departemen
Kesehatan yang menentukan kebijakan dalam pembuatan program
mengenai penyuluhan dan pencegahan terhadap penyakit mata khususnya
pada orang usia diatas 18 tahun yang ada di Kota Palu.
Pada penelitian ini, yang saya harapkan untuk menjadi peserta penelitian
adalah orang yang berumur diatas 18 tahun yang telah diketahui dan
ditetapkan oleh dokter menderita penyakit mata yang bertumbuhnya suatu
kelainan di sudut bagian mata yang berobat di Poliklinik Mata RSU Anutapura
Kota Palu. Dalam pengambilan data, saya tidak akan menggunankan alat
sehingga bapak/ibu/saudara tidak perlu merasa risih, saya hanya akan
melakukan pemeriksaan dengan cara melihat bagian mata
bapak/ibu/saudara yang sakit, serta ada beberapa pertanyaan yang akan di
tanyakan oleh saya sendiri. Sehingga dalam penelitian ini tidak memerlukan
tindakan khusus.
 51

Semua informasi yang berkaitan dengan identitas peserta dalam

penelitian ini akan dirahasiakan, baik dalam bentuk arsip atau alat elektronik
komputer dan hanya diketahui oleh peneliti dan petugas yang
berkepentingan. Hasil penelitian ini akan dipaparkan tanpa identitas peserta
penelitian.
Apakah bapak/ibu/saudara mengerti dengan apa yang telah saya
jelaskan tadi?
Bila bapak/ibu/saudara mengerti, maka apakah bapak/ibu/saudara
bersedia untuk menjadi salah satu peserta penelitian ini bila
bapak/ibu/saudara memenuhi persyaratan, maka bapak/ibu/saudara bersedia
mengikuti penelitian ini.
Persetujuan bapak/ibu/saudara ini bersifat sukarela, tanpa paksaan atau
intervensi dari pihak manapun sehingga bapak/ibu/saudara mempunyai hak
untuk menolak dalam penelitian. Bila bapak/ibu/saudara setuju, maka
bapak/ibu dapat menandatangani surat persetujuan untuk mengikuti
penelitian ini.
Bila ada hal yang bapak/ibu/saudara kurang dimengerti atau kurang
jelas, maka bapak/ibu/saudara dapat menanyakan pada saya: Muhammad
Hanafi Sahril (0821 9748 8481)

Identitas Peneliti
DISETUJUI OLEH
Nama : Muhammad Hanafi Sahril KOMISI ETIK PENELITIAN
Alamat : Jln. Tanjubulu Lorong 1 KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISA
No. 2C, Kecamatan Palu
Tgl. ………………………..
Barat, Kota Palu
Telepon : 082197488481
 51

C. Lampiran 3. Formulir Persetujuan Subyek setelah Penjelasan

Subyek Penelitian
Gambaran Faktor - Faktor Resiko pada Pasien Pterygium yang Berobat
di Poliklinik Bagian Mata RSU Anutapura Palu, Tahun 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

No. kode :

Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan

mengenai tujuan, manfaat, dan apa yang akan dilakukan pada penelitian ini,
dengan ini menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian ini. Saya dengan ini
juga menyetujui semua data yang saya hasilkan pada penelitian ini disajikan
dalam bentuk lisan maupun tulisan.
Saya mengerti bahwa dari semua hal yg dilakukan oleh saudara
Muhammad Hanafi Sahril tidak akan menyebabkan masalah pada saya. Dan
saya pun yakin semua data saya akan disimpan dengan aman tanpa
identitas saya.
Saya tahu bahwa keikutsertaan saya ini bersifat sukarela tanpa paksaan,
sehingga saya bisa menolak ikut atau mengundurkan diri dari penelitian ini
tanpa kehilangan hak saya untuk mendapat pelayanan kesehatan. Saya juga
berhak bertanya atau meminta penjelasan pada peneliti bila masih ada hal
yang belum jelas atau masih ada hal yang ingin saya ketahui tentang
penelitian ini.
 51

TANDA TANGAN TANGGAL/BULAN/TAHUN

Subyek
……………………. …………………….
Saksi 1
……………………. …………………….

Saksi 2
……………………. …………………….

Identitas Peneliti
DISETUJUI OLEH
Nama : Muhammad Hanafi Sahril KOMISI ETIK PENELITIAN
Alamat : Jln. Tanjubulu Lorong 1 KESEHATN
FAK. KEDOKTERAN UNISA
No. 2C, Kecamatan Palu Tgl. ....................
Barat, Kota Palu
Telepon : 082197488481
 51

D. Lampiran 4. Daftar Tim dan Biodata Peneliti

Penelitian
Gambaran Faktor - Faktor Resiko pada Pasien Pterygium yang Berobat
di Poliklinik Bagian Mata RSU Anutapura Palu, Tahun 2017

Kedudukan
No. Nama Keahlian
dalam Penelitian
Mahasiswa
1. Muhammad Hanafi Sahril Peneliti Utama Fak.Kedokteran
Unisa Palu
Dokter Spesialis
Mata di RSU
dr. Citra Azma Anggita,
2. Rekan Peneliti Anutapura dan
M.Kes., Sp. M
dosen Fakultas
K
3. dr. Tiara Meirani Valeria S H Rekan Peneliti Dokter Umum
4. Pembantu Penliti

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI

1. Data Pribadi
Nama : Muhammad Hanafi Sahril
Tempat tanggal lahir : Ternate, 19 November 1996
Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
 51

Alamat : Jln. Tanjubulu Lorong 1 No.2C, Kec. Palu

Barat, Kota Palu, Sulawesi Tengah
2. Riwayat Keluarga

Nama Ayah : Sahril Ambodalle

s Nama Ibu : Hj. Sakka Tiro
Anak pertama dari tiga bersaudara

3. Riwayat Pendidikan

NO
NAMA SEKOLAH TEMPAT TAHUN
.
1. SDN Dufa-Dufa 2 Kota Ternate Ternate 2002-2007
2. SMP Negeri 2 Kota Ternate Ternate 2007-2010
3. SMA Negeri 4 Kota Ternate Ternate 2010-2013
Fakultas Kedokteran Univesitas 2013-
4. Palu
Al-khairaat Palu sekarang

4. Pengalaman Organisasi

Badan pengurus organisasi Tim Bantuan Medis Arteria Fakultas

Kedokteran Universitas Alkhairaat periode 2015-2016.

5. Pengalaman Meneliti

Belum pernah
 51

E. Lampiran 5. Daftar Alat

Penelitian
Gambaran Faktor-Faktor Resiko pada Pasien Pterygium yang Berobat
di Poliklinik Bagian Mata RSU Anutapura Palu, Tahun 2017

No. Nama Alat Jumlah

1. Lembar kuesioner 100
 51

F. Lampiran 6. Formulir-Formulir

1. Formulir Kuesioner

Kuesioner Penelitian
Subyek Penelitian
Gambaran Faktor - Faktor Resiko pada Pasien Pterygium yang Berobat
di Poliklinik Bagian Mata RSU Anutapura Palu, Tahun 2017

a. Registrasi

Tanggal :

Pewawancara :

No. Responden :

b. Anamnesis

1. Apa jenis pekerjaan bapak/ibu/saudara sehari-hari?

1) Petani 5) PNS

2) Nelayan 6) Pegawai Bank

3) Tukang Becak 7) Guru

4) Kuli bangunan 8) Ibu rumah tangga

5) Pedagang keliling 9) Dan Lain Lain (sebutkan)

 51

2. Berapa lama bapak/ibu/saudara dalam melakoni pekerjaan

ibu/bapak/saudara?

1) < 2 Tahun

2) > 2 Tahun

3. Berapa lama bapak/ibu/saudara dalam sehari melakukan aktivitas di luar

ruangan?

1) < 5 jam

2) > 5 jam

4. Apakah ada anggota keluarga ibu/bapak/saudra yang menederita

penyakit pterygium?

1) Ya

2) tidak

5. Jika ya, siapa ?

1) Ayah

2) Ibu

3) Keluarga dekat

a.
 51

G. Lampiran 7. Rincian Anggaran dan Sumber Dana

Subyek Penelitian
Gambaran Faktor - Faktor Resiko pada Pasien Pterygium yang Berobat
Di Poliklinik Mata RSU Anutapura Palu, Tahun 2017

NO
ANGGARAN JUMLAH SUMBER
.
1. Biaya Administrasi Rekomendasi
Rp. 250.000,-
Etik
2. Biaya Pengambilan Data Sekunder Rp. 100.000,-
3. BiayaTransportasi
Meliputi biaya perjalanan yang Rp. 100.000,-
berkaitan dengan penelitian
4. Biaya untuk ATK MANDIRI
- Kertas 4 rim Rp. 200.000,-
- Tinta print Rp. 200.000,-
5. Biaya penggandaan kuesioner Rp. 100.000,-
6. Honorarium
Rp. 1.500.000,-
Untuk pembantu peneliti.
7. lain-lain Rp. 700.000,-
TOTAL BIAYA Rp. 3.150.000,-