YAYASAN ALKHAIRAAT PUSAT

UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Sekretariat : Lantai 2 Gedung Fakultas Kedokteran
JL PANGERAN DIPONEGORO NO 39, PALU 94221-Tlp.(0451)461316,Fax (0451)461316
Contact Person: Indriani,S.Farm,M.Sc,Apt (HP. 085292901002), email: Sidney_1484@yahoo.co.id

F:02/006

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

UNTUK SURVEI, EPIDEMIOLOGI ATAU SOSIAL BUDAYA
No.Registrasi
Protokol :
(Diisi oleh Petugas Sekretariat KEPK)
1 Peneliti utama: (gelar, Muhammad Hanafi Sahril
nama, instansi)
Faktor-faktor Resiko pada Pasien Pterygium yang Berobat di
2 Judul Penelitian
Poliklinik Bagian Mata RSU Anutapura Palu, Tahun 2017
3 Jenis Penelitian:
 bukan kerjasama

kerjasama nasional

kerjasama internasional
(lampirkan persetujuan etik dari negara tersebut)

melibatkan peneliti asing (lampirkan persetujuan

dari LIPI)

4. Tipe Proposal
√ Baru

Lanjutan

Perubahan

Perbaikan

Apabila Proposal perubahan dan lanjutan, sebutkan No. SP3

sebelumnya :

5. Sumber Dana Dana pribadi

6. Total dana penelitian Rp. 2.380.000,-

7 Tempat penelitian Ruang Poliklinik Mata RSU Anutapura Palu

Setelah mendapatkan rekomendasi etik sampai jumlah sampel
8 Waktu penelitian

2
 terpenuhi
9. Kelengkapan Dokumen (beri tanda V yang ada)
. √ Lima rangkap Formulir Pengajuan Etik Penelitian Kesehatan Untuk
Survei/Epidemiologi dan Sosial-Budaya
√ Dua rangkap Surat pengantar dari institusi ditanda-tangani oleh peneliti
√ Satu rangkap Proposal Asli yang sudah disetujui oleh pembimbing atau kepala
instansi dengan judul dalam bahasa Indonesia & Inggris.
√ Lima rangkap Ringkasan Proposal Penelitian dengan lampiran-lampirannya.
√ Lampiran 1. Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari subjek
penelitian (Informasi untuk subyek)
√ Lampiran 2. Formulir Persetujuan setelah Penjelasan
√ Lampiran 3. Susunan tim peneliti beserta keahliannya
√ Lampiran 4. Biodata lengkap peneliti utama (termasuk pengalaman penelitian)
√ Lampiran 5. Persetujuan Atasan yang Berwewenang
√ Lampiran 6. Deskripsi Penelitian
√ Lampiran 7. Alat dan Bahan yang Dipakai pada Penelitian
Lampiran 8. Surat Perjanjian Kerjasama antara Peneliti, Sponsor dan Institusi
Penelitian (untuk penelitian kerjasama)
Lampiran 9. Ethical Clearance dari Instansi lain (bila ada)
√ Lampiran 10. Formulir: Kuisioner, permintaan pemeriksaan laboratorium/radiologi,
hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi
Lampiran 11. Case Report Form
Lampiran 12. Adverse Even Report Form
Lampiran 13. Investigator’s brochure (Bila diperlukan)
√ Lampiran 14. Rincian anggaran dan sumber dana
Lampiran 15. Lain-lain, yang dianggap perlu.
10. Deskripsi penelitian
Eksploratif /Deskriptif
a. Jenis dan desain Kuantitatif/Deduktif
Penelitian Cross Case Cohort
√ Sectional Control
Eksperimen Eksperimen
Komunitas Masyarakat
Kualitatif/ Etnografis participatory
b. Macam sampel
√ individu masyarakat institusi
c. Jumlah sampel 1). Berdasarkan ya tidak
besarnya masalah √
2). Berdasarkan
jumlah kebutuhan ya √ tidak
minimal dalam
kegiatan :
3). Berdasarkan
jumlah populasi ya √ tidak
(representativenes
s of the samples)

3
 d. Cara Penarikan 1). Probability : acak sederhana
sampel:
acak sisitimatis

acak bertingkat

PPS

Klaster

2). Non Probability purposive samples

√
quota Samples

chunk Samples

volunteer samples

Primer Sekunder
e. Jenis data √
f. Cara pengumpulan
data √ wawancara

pemeriksaan fisik

pemeriksaan laboratorium /dan radiologis

penulusuran dokumen

g. Perkiraan waktu penelitian yang diperlukan untuk satu subjek:

2 (menit/ jam/ hari/minggu/bulan/tahun*)
* coret yang tidak perlu
11. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
a. kerahasiaan data ya tidak
√

b. risiko penelitian
b.1. mengganggu kegiatan pelayanan ya tidak
√
kesehatan rutin
b.2. menimbulkan efek samping ya tidak
√
terhadap subjek
b.3. bertentangan dengan norma, adat ya tidak
√
istiadat setempat
b.4. timbulnya kerugian ekonomi, ya tidak
√
stigmatisasi dari subjek
c. Perangsangan untuk ikut serta
c.1. bertambahnya pengetahuan baru √ ya tidak

c.2. mendapatkan pelayanan ya tidak

√
kesehatan

4
 d. Diberi Bila ya, diberikan dalam bentuk:
kompensasi
Ya √ Tidak
Barang uang Asuransi
tunai
e. Mempengaruhi kompensasi secara berlebihan (coercion)
e.1. hubungan antara peneliti dan ada tidak
√
subyek
e.2. bila ada sebutkan jenis Dokter Guru-murid
pasien
hubungannya:
Lain-lain
Majikan
--
Pegawai
12. *PSP/informed consent :

a. PSP yang digunakan untuk individu Masyarakat

√

b. Bila penelitian menggunakan individu/ masyarakat, jelaskan bagaimana cara mengajak

subjek berpartisipasi dalam penelitian. Bila pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat
lisan, atau karena sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu diminta persetujuan,
jelaskan alasan yang kuat dalam hal ini.

Saya memberikan penjelasan bahwa penelitian ini tidak beresiko menjelaskan tentang
tujuan, manfaat, cara melakukan penelitian dan memberitahukan bahwa penelitian ini
hanya dalam bentuk observasi dan tanya jawab, apabila mengikuti penelitian ini subjek
memberikan sumbangan yang besar untuk mengetahui Faktor-faktor resiko pada pasien
pterigium, menjadi acuan untuk petugas kesehatan dalam hal promosi kesehatan dan
penyuluhan kesehatan dan ikut berperan dalam pengembangan ilmu pengetahuan.
13. Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.
Penelitian ini tidak menggunakan orang sehat tetapi menggunakan orang yang menderita
pterigium di RSU Anutapura Palu
Bila menggunakan orang sakit , jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab.

Subjek penelitian yang diambil adalah subjek yang telah didiagnosis oleh dokter spesialis di
Poliklinik Bagian Mata Rumah Sakit Umum Anutapura Palu.
14. Jelaskan jenis intervensi yang dilakukan; (penyuluhan, mass treatment, pelatihan, dll)
Tidak dilakukan intervensi yang dilakukan pada sampel penelitian karena hanya dilakukan
tanya jawab.
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi yang
ada.

Cara pencatatan secara manual dan diolah dalam bentuk data menggunakan program
komputer SPSS dan tidak terdapat efek samping serta komplikasi dalam penelitian ini
Ditulis di kuesioner kemudian dimasukkan kedalam komputer
* PSP = Persetujuan Setelah Penjelasan

5
 Palu, 21 Maret 2017

Peneliti Utama

Muhammad Hanafi Sahril

13 777 098