SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rohani Sayuti, S. Pd

Tempat/Tgl.Lahir : Mataram, 04 April 1984

NIP. :-

Tempat Tugas : MTs Nurul Islam Sekarbela

Mata Pelajaran : Ilmu Pengetahuan Alam

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Saya adalah guru yang sudah lulus sertifikasi melalui Kementerian Agama dan memiliki Sertifikat
Pendidik serta sudah memiliki NRG dari Kementerian Pendidikan Nasional.
2. Saya menerima pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi melalui DIPA Kantor Kementerian
Agama Kota Mataram.
3. Jika dikemudian hari pembayaran tunjangan profesi / sertifikasi tersebut tidak sesuai dengan
persyaratan dan aturan yang berlaku dan dapat mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bertanggungjawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan atau menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 27 September 2019

Pembuat Pernyataan,

Materai 6000

Rohani Sayuti, S. Pd