ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEPATITIS DAN APENDISTITIS
DI RUANG TANJUNGA AN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB
PADA TANGGAL 4-11 MEI 2016

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 2
1. EZY RIZKI (P07120313 011)
2. L. M. IQBAL WAHID (P07120313 027)
3. RETNO WULANDARI (P07120313 043)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAMJURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIV KEPERAWATAN MATARAM
MATARAM
TAHUN 2015
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEPATITIS DAN APENDISTITIS
DI RUANG TANJUNGA AN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB
PADA TANGGAL 4-11 MEI 2016

I. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 4 Mei 2016
Jam MRS : 10.00 wita
Kamar No. : 3023
Bangsal : Tanjung An
No. RM : 57 77 20
Tanggal Pengkajian : 4 Mei 2016
A. DATA BIOGRAFI
1. Pasien
a. Nama : Ny. D
b. Umur : 43 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status perkawinan : Menikah
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Alamat : Labuan Kenanga, Kec. Tambora Kab. Bima

2. Penangggung Jawab
a. Nama : Tn A
b. Umur : 44 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Status Perkawinan : Menikah
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Alamat : Labuan Kenanga, Kec. Tambora Kab. Bima
 i. Hubungan dengan klien:
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada perut
2. Keluhan Saat Dikaji
Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah dan menjalar ke seluruh
bagian perut dan perut terasa tegang
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan mengalami nyeri perut hebat sejak 2 minggu yang lalu,
karena keluhan sakit perutnya pasien langsung ke RSUD Bima untuk
memeriksakan diri, di RSUD Bima pasien dianjurkan untuk opname,
setelah 2 hari dirawat d RSUD Bima pasien tidak mengalami perubahan,
sehingga pada tanggal 3 Mei 2016 pasien d Rujuk ke RSUD Provinsi NTB
melalui IGD, dan masuk ke Ruang Tanjung An pada tanggal 4 Mei 2016
pukul 10.00 WITA.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang dialami saat ini
sebelumnya. Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius
seperti DM, stroke, penyakit jantung dan sebagainya.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
seperti pasien sendiri dan tidak ada menderita DM, penyakit jantung,
hipertensi dan sebagainya.
6. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Keluarga pasien mengatakan rumah dan lingkungan rumah tetap terjaga
dengan selalu membersihkannya 2 kali sehari setiap pagi dan sore, lokasi
atau keadaan rumah jauh dari bahaya, pencemaran lingkungan maupun
polusi udara.

C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola Respirasi
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernapasan
b. Saat sakit
 Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernapasan
2. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi 1 piring sedang dan
selalu dihabiskan. Pasien mengatakan minum 6-8 gelas per hari dengan
ukuran gelas sekitar 200 cc. Pasien mengatakan tidak ada gangguan
saat menelan dan tidak mengalami mual dan muntah.
b. Saat sakit
Pasien mengatakan makan 3x sehari dan hanya mampu menghabiskan
maksimal seperempat dari porsi yang disediakan, mengalami mual
setiap makan dan kadang muntah. Pasien mengatakan hanya minum 3-
4 gelas per hari dengan ukuran gelas sekitar 200 cc. Pasien mengatakan
tidak ada gangguan menelan tetapi tidak ada selera atau napsu makan
dan mulut terasa pahit.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan keadaan feses lunak dan
berwarna kuning. Pasien mengatakan BAK 3-4x sehari dengan warna
kencing kuning.
b. Saat sakit
Pasien mengatakan kesulitan BAB dan terakhir 2 hari yang lalu. Pasien
mengatakan kencing melalui selang yang terpasang di kemaluannya
dan kencingnya berwarna kuning pekat.
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasanya tidur jam 10.00 malam dan biasanya
bangun pada jam 05.00 pagi.
b. Saat sakit
Pasien mengatakan istirahat dan tidurnya cukup selama dirawat di
rumah sakit, tidak ada gannguan tidur. Pasien mengatakan lebih sering
tidur baik pagi siang maupun malam
5. Pola Aktivitas
a. Sebelum sakit
 Pasien mengatakan mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari seperti
mandi, makan, dan minum secara mandiri.
b. Saat sakit
Pasien mengatakan hanya bisa terbaring lemah diatas tempat tidur,
tidak mampu duduk maupun berdiri serta segala kebutuhan seperti
makan, minum, mengganti pakaian dibantu oleh keluarganya.
6. Pola Personal Hygiene
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan selalu mandi 2x sehari, gosok gigi 3x sehari,
keramas 2 kali seminggu, mengganti pakaian 1 kali sehari.
b. Saat sakit
Pasien mengatakan kadang dilap oleh keluarganya, tidak pernah gosok
gigi, tidak pernah keramas dan mengganti pakaian 1 kali sehari.
7. Pola Rasa Nyaman Nyeri
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan nyeri pada perut
b. Saat sakit
P : Pasien mengatakan faktor yang memperberat nyeri adalah ketika
perut ditekan dan bergerak
Q : Pasien mengatakan nyeri terasa diremas
R : Pasien mengatakan nyeri terasa di perut bagian bawah kemudian
menjalar ke seluruh perut
S : Pasien mengatakan skala nyeri berada pada angka 6 (dari rentang 0-
10)
T : Pasien mengatakan nyeri terasa setiap saat
8. Pola Sosial
a. Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dapat berinteraksi dan
memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangganya.
b. Saat sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa hubungan sosial pasien terhambat
karena kondisinya dan hanya dapat menjalin hubungan dengan
keluarganya.
9. Pola Kognitif
 a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan panca indera.
b. Saat sakit
Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan panca indera
10. Konsep Diri
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan bahwa pasien adalah orang yang sabar, baik dan
sangat baik.
b. Saat sakit
Keluarga mengatakan bahwa pasien sering mengeluh selama dirawat di
rumah sakit dan khawatir dengan kondisi penyakitnya.
11. Pola Spiritual
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakanm selalu mendirikan sholat 5 waktu.
b. Saat sakit
Pasien mengatakan tidak pernah mendirikan sholat 5 waktu selama
dirawat di rumah sakit.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Status Generalis
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran : compos mentis
c. GCS : E4V5M6
d. TTV
TD : 150/70 mmHg
N : 108 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,3 o C
e. BB : 65 kg

2. Pemeriksaan Head to toe

a. Kepala
 Inspeksi : bentuk bulat, penyebaran rambut merata, dan tidak ada
uban, tidak ada lesi
  Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

b. Mata
 Inspeksi : konjungtiva anemis, iris berwarna coklat, sklera tampak
ikterik, pupil isokor,
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
c. Hidung
 Inspeksi : bentuk hidung simetris, bersih dan tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada sekret
 Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
d. Mulut
 Inspeksi : membran mukosa pucat, mulut kering, tidak ada
stomatitis, tidak ada lesi
e. Telinga
 Inspeksi : tidak ada serumen, kedua telinga simetris, tidak ada lesi
dan jaringan parut
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
f. Wajah
 Inspeksi : wajah tampak gelisah, tidak ada lesi maupun jaringan
parut, kedua wajah simetris, wajah tampak meringis
g. Leher
 Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid
 Palpasi : tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan
h. Thoraks
 Inspeksi : pola napas tidak teratur, frekuensi napas 20x/menit,
bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada, pengembangan
kedua dada simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri di dada ketika ditekan dan dilepaskan
vokal fremitus simteris
 Perkusi : terdengar suara sonor pada semua lapang paru
 Auskultasi : tidak tedapat suara napas tambahan seperti ronki dan
whezing
i. Abdomen
 Inspeksi : bantuk simetris,
 Auskultasi : bising usus 8x/menit
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kuadran di abdomen,
terdapat distensi abdomen, kandung kemih teraba kosong
 Perkusi : terdengar dullnes
j. Ekstremitas Atas
 Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat sianosis, terpasang
infus RL 20 tpm pada tangan kanan
 Palpasi : tidak terdapat nyeri pada persendian, turgor kulit
sedang, CRT 2 detik
k. Ekstremitas Bawah
 Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat edema
 Palpasi : tidak terdapat nyeri pada persendian
l. Genetalia
 Inspeksi : terpasang selang kateter
 E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap (DL) tanggal 7 Mei 2016

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

HGB 9,8 g/dl L 13,0-18,0
P 11,5-16,5
6
RBC 3,75 10 /UL L 4,5-5,5
P 4,0-5,0
HCT 27,3 % L 40-50
P 37,0-45,0
MCV 72,8 Fl 82-92
MCH 26,1 Pg 27,0-31,0
MCHC 35,9 g/dl 32,0-37,0
RDW-SD 44,6 Fl 35-47
RDW-CV 20,0 % 11,5-14,5
3
WBC 23,65 10 /UL 4,0-11,0
EO % 0,4 % 0-1
BASO % 0,1 % 0-1
NEUT % 87,5 % 50-70
LYMPH % 8,4 % 25-33
MONO % 3,6 % 3-8

EO # 0,09 103/UL
BASO # 0,02 103/UL
NEUT # 20,71 103/UL
LYMPH # 1,9 103/UL
MONO # 0,84 103/UL

PLT 126 103/UL 150-400

PDW 13,8 fL 9,0-13,0
MPV 9,9 fL 7,2-11,1
P-LCR 26,2 % 15,0-25,0
PCT 0,12 % 0,150-0,400
2. Pemeriksaan Kimia Klinik pada tanggal 4 Mei 2016

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Glukosa sewaktu 5,3 mgl/dl <160
Kreatinin 8,9 mgl/dl L 0,9-1,3
P 0,6-1,1
Ureum 105 mgl/dl 10-15
Bilirubin total 18,50 mgl/dl <1,0
Bilirubin direct 12,00 mgl/dl <0,2
SGOT 69 mgl/dl <40
SGPT 68 mgl/dl <41
3. Pemeriksaan Kimia Klinik Tanggal 9 Mei 2016

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

SGOT 59 mgl/dl <40
SGPT 46 mgl/dl <41
albumin 1,6 gr% 3,5-5,0

4. Terapi obat
a. Injeksi IV cefriaxone 1gr/12 jam
b. Injeksi IV lasix 1 gram/8 jam
c. Injeksi IV Vitamin K 1 ampul/hari
d. Injeksi IV ranitidin 1 ampul/12 jam
e. Infus RL 20 tpm
II. II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Analisa Data

No. Symptoms/Data Etiologi Problem

DS: apendiksitis
 Klien mengatakan
nyeri pada perut kanan obstruksi lumen
bawah, yang dirasakan
baik bergerak maupun suplay aliran darah
tidak bergerak dengan menurun
skala nyeri pada angka
6 dari 0-10. mukosa terkikis
DO:

 Klien tampak meringis Nyeri Akut

 Klien tampak
memegang perut
kanan bawah.
 Klien tampak lemas.
 TTV :
 TD :150/70 MmHg
 N :108x/menit
 S : 36,3C
RR :20x/menit

2 DS: Hepatitis Nutrisi

 Pasien mengatakan Kurang dari
tidak ada napsu peregangan kapsula hati kebutuhan
makan. Distensi abdomen tubuh.
 Pasien mengatakan
mulutnya terasa pahit. hepatomegali

perasaan tidak nyaman di

perut sebelah kanan
 DO:
anoreksia
 Pasien tampak makan
2 sendok makanan
yang disediakan
rumah sakit.
 Pasien tampak lemas
 Mukosa bibir klien
tampak kering.
 Konjungtiva klien
anemis
 Turgor kulit sedang.
 TTV :
 TD :150/70 MmHg
 N :108x/menit
 S : 36,3C
 RR :20x/menit
 BB : 65 kg

3 DS: Inflamasi pada hepar Kelebihan

 Pasien mengatakan volume
badannya terasa berat Produksi albumin cairan
khususnya pada kedua
kakinya. Cairan tertahan diluar sel
 Pasien mengatakan
perutnya bertambah Edema
besar.
DO:

 Tampak Edema pada

kedua tangan klien
dan pada kedua kaki
klien serta abdomen
klien tampak
mengalami asites.
  Albumin pada tanggal
9 Mei 2016 1,6 gr%
 TTV :
 TD :150/70 MmHg
 N :108x/menit
 S : 36,3C
 RR :20x/menit

 Rumusan Diagnosa
 Nyeri akut berhubungan dengan proses peradangan ditandai dengan Klien
mengatakan nyeri pada perut kanan bawah, yang dirasakan baik bergerak maupun
tidak bergerak dengan skala nyeri pada angka 6 dari 0-10, Klien tampak meringis,
klien tampak memegang perut kanan bawah, klien tampak lemas, TTV : TD :
150/70 MmHg, N :108x/menit S : 36,3C, RR :20x/menit
 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai
dengan pasien mengatakan tidak ada napsu makan, pasien mengatakan mulutnya
terasa pahit, pasien tampak makan 2 sendok makanan yang disediakan rumah
sakit, pasien tampak lemas, mukosa bibir klien tampak kering, konjungtiva klien
anemis, turgor kulit sedang, TTV : TD :150/70 MmHg, N :108x/menit, S :
36,3C, RR :20x/menit.
 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan produksi albumin
ditandai dengan pasien mengatakan badannya terasa berat khususnya pada kedua
kakinya, pasien mengatakan perutnya bertambah besar, tampak edema pada kedua
tangan klien dan pada kedua kaki klien serta abdomen klien tampak mengalami
asites, albumin pada tanggal 9 Mei 2016 1,6 gr%, TTV : TD :150/70 MmHg, N :
108x/menit, S : 36,3C, RR :20x/menit
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tgl Dx Tujuan Rencana Rasional

Rabu,4 Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri, catat 1. Untuk menilai

Mei tindakan keperawatan lokasi, lama dan keefektifan obat,
2016 selama 3x24 jam intensitas nyeri. kemajuan
nyeri teratasi/ hilang, penyembuhan.
dengan kriteria hasil : 2. Kaji respon verbal 2. Untuk menilai
1. Klien melaporkan dan non verbal. tingkat nyeri klien.
rasa sakit atau 3. Latih klien teknik 3. Napas dalam
nyerinya relaksasi napas menyebabkan otot-
berkurang atau dalam otot menjadi
terkontrol. relaksasi sehingga
I 2. Wajah tampak dapat menurunkan
rilex nyeri.
3. Klien dapat tidut 4. Latih klien teknik 4. Distraksi dapat
atau istirahat manajemen nyeri menyebabkan klien
dengan cukup. dengan cara mengalihkan
distraksi. perhatiannya
terhadap nyerinya.
5. Kolaborasi 5. Menghilangkan
pemberian nyeri.
analgesik sesuai
indikasi
Rabu, 4 II Setelah dilakukan 1. Kaji sejauh mana 1. Menganalisa
Mei tindakan keperawatan ketidak adekuatan penyebab
2016 selama 3x24 Jam nutrisi klien. melaksanakan
kebutuhan akan intervensi.
nutrisi tidak berunah 2. Anjurkan 2. Mulut yang bersih
dan dapat terpenuhi, kebersihan oral meningkatkan
dengan kriteria hasil: sebelum makan. napsu makan.
1. Menunjukan 3. Sediakan makanan 3. Makanan yang
prilaku yang menarik. menarik dapat
perubahan pola meningkatkan
 hidup untuk selera makan.
mempertahanka 4. Anjurkan makan 4. Untuk mencegah
n berat badan pada posisi tegak tersedak.
yang sesuai. 5. Beri makan sedikit 5. Tidak memberi
2. Klien tapi sering rasa bosan dan
menghabiskan ( makanan yang pemesukan nutrisi
porsi makan banyak dapat ditingkatkan.
yang disediakan mengandung serat )
rumah sakit. 6. Timbang berat 6. Mengawasi
3. Mukosa bibir badan sesuai keefektifan secara
klien lembab. indikasi diet.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Prioritas Diagnosa tanggal 4 Mei – 8 Mei 2016

1. Nyeri
2. Nutrisi

Hari/Tgl Jam Dx Tindakan Respon Hasil Paraf

Rabu 4 14.00 1 1. Mengkaji nyeri, mencatat 1. Pasien mengatakan nyeri
Mei lokasi, lama dan intensitas dirasakan pada perut
2016 nyeri. kanan bawah dan
dirasakan baik bergerak
maupun tidak dengan
skala 6 dari 0-10.
14.15 2. Mengakaji respon verbal 2. Pasien tampak
dan non verbal. meringis,memegang
perut kanan bawah.
16.00 3. Melatih klien teknik 3. Klien tampak
relaksasi napas dalam melakukan relaksasi
napas dalam.
17.00 4. Melatih klien teknik 4. Klien melakukan cara
manajemen nyeri dengan distraksi dengan
cara distraksi. mengobrol bersama
suaminya.
18.00 5. Melakukan kolaborasi 5. Pasien tampak kesakitan
pemberian analgesik antrain ketika obat dimasukan.
1 ampul/8jam
20.30 6. Mengkaji nyeri, mencatat 6. Pasien mengatakan nyeri
lokasi, lama dan intensitas dirasakan pada perut
nyeri kanan bawah dan
dirasakan baik bergerak
maupun tidak dengan
skala 6 dari 0-10.
21.00 7. Melatih klien teknik 7. Pasien mengatakan
manajemen nyeri dengan sudah mencoba cara
 cara distraksi. yang diajarkan dengan
berbincang bersama
keluarga.
22.00 8. Melakukan kolaborasi 8. Pasien tampak meringis
pemberian analgesik antrain ketika obat dimasukan.
1 ampul/8jam

14.00 2 1. Mengkaji sejauh mana 1. Klien mengatakan tidak

ketidak adekuatan nutrisi ada napsu makan, perut
klien. terasa mual dan pasien
hanya menghabiskan 3
sendok makan, makanan
yang disediakan rumah
sakit.
17.30 2. Menganjurkan kebersihan 2. Klien tampak berkumur-
oral sebelum makan. kumur sebelum makan.
17.45 3. Menganjurkan makan 3. Klien tampak berada
pada posisi tegak pada posisi tegak.
18.00 4. Menganjurkan klien 4. Klien mengatakan sudah
makan sedikit tapi sering mencoba makan sdikit-
( makanan yang banyak sedikit, tapi tetap merasa
mengandung serat ) mual dan tidak enak
makan.
18.30 5. Melakukan kolaborasi 5. Obat dapat diberikan
pemberian anti emetik kepada pasien.
ranitidin 1 ampul/12 jam
21.00 6. Menganjurkan klien 6. Klien mencoba makan
makan sedikit tapi sering sedikit dan berhenti
( makanan yang banyak ketika mual.
mengandung serat )

Hari/Tgl Jam Dx Tindakan Respon Hasil Paraf

Kamis 5 14.00 1 1. Mengkaji nyeri, mencatat 1. Pasien mengatakan nyeri
Mei lokasi, lama dan intensitas dirasakan pada perut
2016 nyeri. kanan bawah dan
dirasakan baik bergerak
maupun tidak dengan
skala 6 dari 0-10.
14.15 2. Mengakaji respon verbal 2. Pasien tampak
dan non verbal. meringis,memegang
perut kanan bawah.
16.00 3. Melatih klien teknik 3. Klien tampak
relaksasi napas dalam melakukan relaksasi
napas dalam.
17.00 4. Melatih klien teknik 4. Klien melakukan cara
manajemen nyeri dengan distraksi dengan
cara distraksi. mengobrol bersama
suaminya.
18.00 5. Melakukan kolaborasi 5. Pasien tampak kesakitan
pemberian analgesik antrain ketika obat dimasukan.
1 ampul/8jam
20.30 6. Mengkaji nyeri, mencatat 6. Pasien mengatakan nyeri
lokasi, lama dan intensitas dirasakan pada perut
nyeri kanan bawah dan
dirasakan baik bergerak
maupun tidak dengan
skala 6 dari 0-10.
21.00 7. Melatih klien teknik 7. Pasien mengatakan
manajemen nyeri dengan sudah mencoba cara
cara distraksi. yang diajarkan dengan
berbincang bersama
keluarga.
22.00 8. Melakukan kolaborasi 8. Pasien tampak meringis
pemberian analgesik antrain ketika obat dimasukan.
1 ampul/8jam
 14.00 2 1. Mengkaji sejauh mana 1. Klien mengatakan tidak
ketidak adekuatan nutrisi ada napsu makan, perut
klien. terasa mual dan pasien
hanya menghabiskan 3
sendok makan, makanan
yang disediakan rumah
sakit.
17.30 2. Menganjurkan kebersihan 2. Klien tampak berkumur-
oral sebelum makan. kumur sebelum makan.
17.45 3. Menganjurkan makan 3. Klien tampak berada
pada posisi tegak pada posisi tegak.
18.00 4. Menganjurkan klien 4. Klien mengatakan sudah
makan sedikit tapi sering mencoba makan sdikit-
( makanan yang banyak sedikit, tapi tetap merasa
mengandung serat ) mual dan tidak enak
makan.
18.30 5. Melakukan kolaborasi 5. Obat dapat diberikan
pemberian anti emetik kepada pasien.
ranitidin 1 ampul/12 jam
21.00 6. Menganjurkan klien 6. Klien mencoba makan
makan sedikit tapi sering sedikit dan berhenti
( makanan yang banyak ketika mual.
mengandung serat )

Hari/Tgl Jam Dx Tindakan Respon Hasil Paraf

Jumat 6 14.00 1 1. Mengkaji nyeri, mencatat 1. Pasien mengatakan nyeri
Mei lokasi, lama dan intensitas dirasakan pada perut
2016 nyeri. kanan bawah dan
dirasakan baik bergerak
maupun tidak dengan
skala 6 dari 0-10.
14.15 2. Mengakaji respon verbal 2. Pasien tampak
dan non verbal. meringis,memegang
perut kanan bawah.
16.00 3. Melatih klien teknik 3. Klien tampak
relaksasi napas dalam melakukan relaksasi
napas dalam.
17.00 4. Melatih klien teknik 4. Klien melakukan cara
manajemen nyeri dengan distraksi dengan
cara distraksi. mengobrol bersama
suaminya.
18.00 5. Melakukan kolaborasi 5. Pasien tampak kesakitan
pemberian analgesik antrain ketika obat dimasukan.
1 ampul/8jam
20.30 6. Mengkaji nyeri, mencatat 6. Pasien mengatakan nyeri
lokasi, lama dan intensitas dirasakan pada perut
nyeri kanan bawah dan
dirasakan baik bergerak
maupun tidak dengan
skala 6 dari 0-10.
21.00 7. Melatih klien teknik 7. Pasien mengatakan
manajemen nyeri dengan sudah mencoba cara
cara distraksi. yang diajarkan dengan
berbincang bersama
keluarga.
22.00 8. Melakukan kolaborasi 8. Pasien tampak meringis
pemberian analgesik antrain ketika obat dimasukan.
1 ampul/8jam

14.00 2 1. Mengkaji sejauh mana 1. Klien mengatakan tidak

 ketidak adekuatan nutrisi ada napsu makan, perut
klien. terasa mual dan pasien
hanya menghabiskan 3
sendok makan, makanan
yang disediakan rumah
sakit.
17.30 2. Menganjurkan kebersihan 2. Klien tampak berkumur-
oral sebelum makan. kumur sebelum makan.
17.45 3. Menganjurkan makan 3. Klien tampak berada
pada posisi tegak pada posisi tegak.
18.00 4. Menganjurkan klien 4. Klien mengatakan sudah
makan sedikit tapi sering mencoba makan sdikit-
( makanan yang banyak sedikit, tapi tetap merasa
mengandung serat ) mual dan tidak enak
makan.
18.30 5. Melakukan kolaborasi 5. Obat dapat diberikan
pemberian anti emetik kepada pasien.
ranitidin 1 ampul/12 jam
21.00 6. Menganjurkan klien 6. Klien mencoba makan
makan sedikit tapi sering sedikit dan berhenti
( makanan yang banyak ketika mual.
mengandung serat )

Hari/Tgl Jam Dx Tindakan Respon Hasil Paraf

Sabtu 7 14.00 1 1. Mengkaji nyeri, mencatat 1. Pasien mengatakan nyeri
Mei lokasi, lama dan intensitas dirasakan pada perut
2016 nyeri. kanan bawah dan
dirasakan baik bergerak
maupun tidak dengan
skala 6 dari 0-10.
14.15 2. Mengakaji respon verbal 2. Pasien tampak
dan non verbal. meringis,memegang
perut kanan bawah.
16.00 3. Melatih klien teknik 3. Klien tampak
 relaksasi napas dalam melakukan relaksasi
napas dalam.
17.00 4. Melatih klien teknik 4. Klien melakukan cara
manajemen nyeri dengan distraksi dengan
cara distraksi. mengobrol bersama
suaminya.
18.00 5. Melakukan kolaborasi 5. Pasien tampak kesakitan
pemberian analgesik antrain ketika obat dimasukan.
1 ampul/8jam
20.30 6. Mengkaji nyeri, mencatat 6. Pasien mengatakan nyeri
lokasi, lama dan intensitas dirasakan pada perut
nyeri kanan bawah dan
dirasakan baik bergerak
maupun tidak dengan
skala 6 dari 0-10.
21.00 7. Melatih klien teknik 7. Pasien mengatakan
manajemen nyeri dengan sudah mencoba cara
cara distraksi. yang diajarkan dengan
berbincang bersama
keluarga.
22.00 8. Melakukan kolaborasi 8. Pasien tampak meringis
pemberian analgesik antrain ketika obat dimasukan.
1 ampul/8jam

14.00 2 1. Mengkaji sejauh mana 1. Klien mengatakan tidak

ketidak adekuatan nutrisi ada napsu makan, perut
klien. terasa mual dan pasien
hanya menghabiskan 3
sendok makan, makanan
yang disediakan rumah
sakit.
17.30 2. Menganjurkan kebersihan 2. Klien tampak berkumur-
oral sebelum makan. kumur sebelum makan.
17.45 3. Menganjurkan makan 3. Klien tampak berada
 pada posisi tegak pada posisi tegak.
18.00 4. Menganjurkan klien 4. Klien mengatakan sudah
makan sedikit tapi sering mencoba makan sdikit-
( makanan yang banyak sedikit, tapi tetap merasa
mengandung serat ) mual dan tidak enak
makan.
18.30 5. Melakukan kolaborasi 5. Obat dapat diberikan
pemberian anti emetik kepada pasien.
ranitidin 1 ampul/12 jam
21.00 6. Menganjurkan klien 6. Klien mencoba makan
makan sedikit tapi sering sedikit dan berhenti
( makanan yang banyak ketika mual.
mengandung serat )

Hari/Tgl Jam Dx Tindakan Respon Hasil Paraf

Minggu 14.00 1 1. Mengkaji nyeri, mencatat 1. Pasien mengatakan nyeri
8 Mei lokasi, lama dan intensitas dirasakan pada perut
2016 nyeri. kanan bawah dan
dirasakan baik bergerak
 maupun tidak dengan
skala 5 dari 0-10.
14.15 2. Mengakaji respon verbal 2. Pasien tampak
dan non verbal. meringis,memegang
perut kanan bawah.
16.00 3. Melatih klien teknik 3. Klien tampak
relaksasi napas dalam melakukan relaksasi
napas dalam.
17.00 4. Melatih klien teknik 4. Klien melakukan cara
manajemen nyeri dengan distraksi dengan
cara distraksi. mengobrol bersama
suaminya.
18.00 5. Melakukan kolaborasi 5. Pasien tampak kesakitan
pemberian analgesik antrain ketika obat dimasukan.
1 ampul/8jam
20.30 6. Mengkaji nyeri, mencatat 6. Pasien mengatakan nyeri
lokasi, lama dan intensitas dirasakan pada perut
nyeri kanan bawah dan
dirasakan baik bergerak
maupun tidak dengan
skala 6 dari 0-10.
21.00 7. Melatih klien teknik 7. Pasien mengatakan
manajemen nyeri dengan sudah mencoba cara
cara distraksi. yang diajarkan dengan
berbincang bersama
keluarga.
22.00 8. Melakukan kolaborasi 8. Pasien tampak meringis
pemberian analgesik antrain ketika obat dimasukan.
1 ampul/8jam

14.00 2 1. Mengkaji sejauh mana 1. Klien mengatakan tidak

ketidak adekuatan nutrisi ada napsu makan, perut
klien. terasa mual dan pasien
hanya menghabiskan 3
 sendok makan, makanan
yang disediakan rumah
sakit.
17.30 2. Menganjurkan kebersihan 2. Klien tampak berkumur-
oral sebelum makan. kumur sebelum makan.
17.45 3. Menganjurkan makan 3. Klien tampak berada
pada posisi tegak pada posisi tegak.
18.00 4. Menganjurkan klien 4. Klien mengatakan sudah
makan sedikit tapi sering mencoba makan sdikit-
( makanan yang banyak sedikit, tapi tetap merasa
mengandung serat ) mual dan tidak enak
makan.
18.30 5. Melakukan kolaborasi 5. Obat dapat diberikan
pemberian anti emetik kepada pasien.
ranitidin 1 ampul/12 jam
21.00 6. Menganjurkan klien 6. Klien mencoba makan
makan sedikit tapi sering sedikit dan berhenti
( makanan yang banyak ketika mual.
mengandung serat )

Prioritas Diagnosa tanggal 9 Mei 2016

1. Kelebihan volume cairan

2. Nyeri
3. Nutrisi

Hari/Tgl Jam Dx Tindakan Respon Hasil Paraf

Senin 9 12.00 1 1. Mengukur intake dan 1. Intake : 710cc (infus dan
Mei output cairan. air putih )
2016 Output : 120 cc (urine)

2. BB pasien 67 Kg
10.00 2. Menimbang berat badan
dan catat adanya
peningkatan lebih dari
0,5kg.
3. Lingkar abdomen klien
10.15 3. Mengukur lingkar
42cm.
abdomen pada umbilikus
4. Tampak edema pada
10.17 4. Mengkaji adanya edema
kedua tangan dan kaki
perifer
klien.
5. Tidak ada suara napas
10.20 5. Mengauskultasi paru,
tambahan
catat adanya suara.
6. Klien mengatakan mau
11.00 6. Menganjurkan pasien
mengurangi konsumsi
untuk membatasi konsumsi
garam.
natrium ( makanan yang
asin)
7. Albumin yang diberikan
14.30 7. Melakukan kolaborasi
50ml.
pemberian albumin.
8. Klien mengatakan hanya
17.30 8. Menganjurkan pasien
makan makanan yang
untuk membatasi konsumsi
disediakan oleh rumah
natrium (makanan yang
sakit, itupun tidak
asin)
mampu pasien habiskan.
9. Intake : 652 cc
20.30 9. Mengukur intake dan
Output : 400 cc
output cairan.
22.00 10. Melakukan kolaborasi
10. Albumin pukul 22.30 :
pemeriksaan albumin
2,0 gr%
06.30 11. Menimbang berat badan
11. BB klien 67 kg
klien.
06.45 12. Mengukur intake dan
12. Intake : 700 cc
output klien
 Output : 350 cc

14.00 2 1. Mengkaji nyeri, mencatat 1. Pasien mengatakan nyeri

lokasi, lama dan intensitas dirasakan pada perut
nyeri. kanan bawah dan
dirasakan baik bergerak
maupun tidak dengan
skala 4 dari 0-10.
14.15 2. Mengakaji respon verbal 2. Pasien tampak
dan non verbal. meringis,memegang
perut kanan bawah.
16.00 3. Melatih klien teknik 3. Klien tampak
relaksasi napas dalam melakukan relaksasi
napas dalam.
17.00 4. Melatih klien teknik 4. Klien melakukan cara
manajemen nyeri dengan distraksi dengan
cara distraksi. mengobrol bersama
suaminya.
20.30 5. Mengkaji nyeri, mencatat 5. Pasien mengatakan nyeri
lokasi, lama dan intensitas dirasakan pada perut
nyeri kanan bawah dan
dirasakan baik bergerak
maupun tidak dengan
skala 4 dari 0-10.
21.00 6. Melatih klien teknik 6. Pasien mengatakan
manajemen nyeri dengan sudah mencoba cara
cara distraksi. yang diajarkan dengan
berbincang bersama
keluarga.

14.00 3 1. Mengkaji sejauh mana 1. Klien mengatakan tidak

ketidak adekuatan nutrisi ada napsu makan, perut
klien. terasa mual dan pasien
 hanya menghabiskan 3
sendok makan, makanan
yang disediakan rumah
sakit.
17.30 2. Menganjurkan kebersihan 2. Klien tampak berkumur-
oral sebelum makan. kumur sebelum makan.
17.45 3. Menganjurkan makan 3. Klien tampak berada
pada posisi tegak pada posisi tegak.
18.00 4. Menganjurkan klien 4. Klien mengatakan sudah
makan sedikit tapi sering mencoba makan sdikit-
( makanan yang banyak sedikit, tapi tetap merasa
mengandung serat ) mual dan tidak enak
makan.
18.30 5. Melakukan kolaborasi 5. Obat dapat diberikan
pemberian anti emetik kepada pasien.
ranitidin 1 ampul/12 jam
21.00 6. Menganjurkan klien 6. Klien mencoba makan
makan sedikit tapi sering sedikit dan berhenti
( makanan yang banyak ketika mual.
mengandung serat )

Prioritas Diagnosa tanggal 10 Mei - 11 Mei 2016

1. Kelebihan volume cairan

2. Nutrisi
3. Nyeri

Hari/Tgl Jam Dx Tindakan Respon Hasil Paraf

Selasa 12.00 1 1. Mengukur intake dan 1. Intake : 700cc
10 Mei output cairan.
2016
Output : 400cc

10.00 2. Menimbang berat badan 2. BB pasien 67 Kg

dan catat adanya
peningkatan lebih dari
0,5kg.
10.15 3. Mengukur lingkar 3. Lingkar abdomen klien
abdomen pada umbilikus 42cm.
10.17 4. Mengkaji adanya edema 4. Tampak edema pada
perifer ekstremitas atas dan
bawah.
10.20 5. Mengauskultasi paru, 5. Tidak ada suara napas
catat adanya suara. tambahan
11.00 6. Menganjurkan pasien 6. Klien mengatakan mau
untuk membatasi konsumsi mengurangi konsumsi
natrium ( makanan yang garam.
asin)
14.00 7. Melakukan kolaborasi 7. Pasien meringis ketika
pemberian lasix 1 obat dimasukan.
amp/8jam

14.30 8. Mengukur intake dan 8. Intake : 700cc

output cairan. Output :250cc

17.30 9. Menganjurkan pasien 9. Pasien mengatakan akan

untuk membatasi konsumsi mengurangi makanan
natrium (makanan yang asin
asin)
18.00 10. Melakukan kolaborasi 10. Pasien meringis ketika
pemberian lasix 1 obat dimasukan.
ampul/8jam.
20.30
11. Mengukur intake dan 11. Intake :700cc
output cairan. Output : 500cc
22.00
12.Melakukan kolaborasi 12. Pasien meringis ketika
pemberian lasix 1 obat dimasukan.
06.30 amp/8jam
13. Menimbang berat badan 13. BB : 67 kg
klien.

06.45 14. Intake : cc

14. Mengukur intake dan
Output : 500cc
output klien

14.00 2 1. Mengkaji sejauh mana 1. Klien mengatakan tidak

ketidak adekuatan nutrisi ada napsu makan, perut
klien. terasa mual dan pasien
hanya menghabiskan 3
sendok makan, makanan
yang disediakan rumah
sakit.
17.30 2. Menganjurkan kebersihan 2. Klien tampak berkumur-
oral sebelum makan. kumur sebelum makan.
17.45 3. Menganjurkan makan 3. Klien tampak berada
pada posisi tegak pada posisi tegak.
18.00 4. Menganjurkan klien 4. Klien mengatakan sudah
makan sedikit tapi sering mencoba makan sdikit-
( makanan yang banyak sedikit, tapi tetap merasa
mengandung serat ) mual dan tidak enak
makan.
18.30 5. Melakukan kolaborasi 5. Obat dapat diberikan
pemberian anti emetik kepada pasien.
ranitidin 1 ampul/12 jam
21.00 6. Menganjurkan klien 6. Klien mencoba makan
makan sedikit tapi sering sedikit dan berhenti
 ( makanan yang banyak ketika mual.
mengandung serat )
14.00 3 1. Mengkaji nyeri, mencatat 1. Pasien mengatakan nyeri
lokasi, lama dan intensitas dirasakan pada perut
nyeri. kanan bawah dan
dirasakan baik bergerak
maupun tidak dengan
skala 3 dari 0-10.
14.15 2. Mengakaji respon verbal 2. Pasien tampak
dan non verbal. meringis,memegang
perut kanan bawah.
16.00 3. Melatih klien teknik 3. Klien tampak
relaksasi napas dalam melakukan relaksasi
napas dalam.
17.00 4. Melatih klien teknik 4. Klien melakukan cara
manajemen nyeri dengan distraksi dengan
cara distraksi. mengobrol bersama
suaminya.
20.30 5. Mengkaji nyeri, mencatat 5. Pasien mengatakan nyeri
lokasi, lama dan intensitas dirasakan pada perut
nyeri kanan bawah dan
dirasakan baik bergerak
maupun tidak dengan
skala 3 dari 0-10.
21.00 6. Melatih klien teknik 6. Pasien mengatakan
manajemen nyeri dengan sudah mencoba cara
cara distraksi. yang diajarkan dengan
berbincang bersama
keluarga.

Hari/Tgl Jam Dx Tindakan Respon Hasil Paraf

Rabu 11 12.00 1 1. Mengukur intake dan 1. Intake : 720
Mei output cairan.
2016
Output : 350

10.00 2. Menimbang berat badan 2. BB pasien 57 Kg

dan catat adanya
peningkatan lebih dari
0,5kg.
10.15 3. Mengukur lingkar 3. Lingkar abdomen klien
abdomen pada umbilikus 42cm.
10.17 4. Mengkaji adanya edema 4. Tampak edema pada
perifer ekstremitas atas dan
bawah.
10.20 5. Mengauskultasi paru, 5. Tidak ada suara napas
catat adanya suara. tambahan
11.00 6. Menganjurkan pasien 6. Klien mengatakan mau
untuk membatasi konsumsi mengurangi konsumsi
natrium ( makanan yang garam.
asin)
14.00 7. Melakukan kalaborasi 7. Pasien tampak merintih
pemberian lasix. ketika obat diberikan.
17.30 8. Mrnganjurkan pasien 8. Klien mengatakan hanya
untuk membatasi komsumsi makan makanan yang
natrium (makanan yang disediakan oleh rumah
asin, banyak mengandung sakit, itupun tidak
msg) mampu pasien habiskan.
18.00 9. Melakukan kalaborasi 9. Obat masuk melalui
pemberian lasix 1 amp/ 8 jalur IV
jam.
20.30 10. Mengukur intake dan 10. Intake : 700
output cairan. Output : 400
22.00 11. Melakukan kalaborasi 11. Obat dapat diterima oleh
pemberian obat lasix 1 amp/ pasien melalui intavena.
8 jam
06.30 12. Menimbang berat badan 12. BB klien 67 kg
klien.
06.45 13. Mengukur intake dan 13. Input : 600
output klien. Output: 250

14.00 2 1. Mengkaji sejauh mana 1. Klien mengatakan tidak

ketidak adekuatan nutrisi ada napsu makan, perut
klien. terasa mual dan pasien
hanya menghabiskan 3
sendok makan, makanan
yang disediakan rumah
sakit.
17.30 2. Menganjurkan kebersihan 2. Klien tampak berkumur-
oral sebelum makan. kumur sebelum makan.
17.45 3. Menganjurkan makan 3. Klien tampak berada
pada posisi tegak pada posisi tegak.
18.00 4. Menganjurkan klien 4. Klien mengatakan sudah
makan sedikit tapi sering mencoba makan sdikit-
( makanan yang banyak sedikit, tapi tetap merasa
mengandung serat ) mual dan tidak enak
makan.
18.30 5. Melakukan kolaborasi 5. Obat dapat diberikan
pemberian anti emetik kepada pasien.
ranitidin 1 ampul/12 jam
21.00 6. Menganjurkan klien 6. Klien mencoba makan
makan sedikit tapi sering sedikit dan berhenti
( makanan yang banyak ketika mual.
mengandung serat )
14.00 3 1. Mengkaji nyeri, mencatat 1. Pasien mengatakan nyeri
lokasi, lama dan intensitas dirasakan pada perut
nyeri. kanan bawah dan
dirasakan baik bergerak
maupun tidak dengan
skala 3 dari 0-10.
14.15 2. Mengakaji respon verbal 2. Pasien tampak
dan non verbal. meringis,memegang
perut kanan bawah.
16.00 3. Melatih klien teknik 3. Klien tampak
relaksasi napas dalam melakukan relaksasi
napas dalam.
17.00 4. Melatih klien teknik 4. Klien melakukan cara
manajemen nyeri dengan distraksi dengan
cara distraksi. mengobrol bersama
suaminya.
20.30 5. Mengkaji nyeri, mencatat 5. Pasien mengatakan nyeri
lokasi, lama dan intensitas dirasakan pada perut
nyeri kanan bawah dan
dirasakan baik bergerak
maupun tidak dengan
skala 3 dari 0-10.
21.00 6. Melatih klien teknik 6. Pasien mengatakan
manajemen nyeri dengan sudah mencoba cara
cara distraksi. yang diajarkan dengan
berbincang bersama
keluarga.
V. EVALUASI

Hari/Tgl Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf

Rabu, 11 11.0 1 S:
Mei 2016 0
 Pasien mengeluh nyeri pada perut terutama
pada perut bagian bawah
 Pasien mengetakan tidak bisa bergerak
karena perutnya terasa nyeri ketika pasien
bergerak.
 Pasien mengatakan nyerinya berada pada
angka 3 dari 0-10.
O:

 Pasien tampak meringis

 TD : 140/70 MmHg, N : 90X/menit, RR :
20x/menit, S : 36,5
 Pasien tampak memegang perut kanan
bawah.
A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

I:

 Observasi tanda-tanda vital pasien

 Kaji nyeri, catat lokasi, lama dan intensitas
nyeri.
 Latih klien teknik relaksasi napas dalam
 Latih klien teknik manajemen nyeri
dengan cara distraksi.

Rabu, 11 11.1 2 S:
Mei 2016 0
 Pasien mengatakan masih belum ada nafsu
makan.
  Pasien mengatakan masih merasa mual
jika makanan masuk,
 Pasien mengatakan belum mampu
menghabiskan porsi makanan yang
disediakan rumah sakit.
O:

 Pasien tampak lemas,

 Pasien tampak pucat
 Mukosa bibir klien tampak kering
 Konjungtiva anemis
 Pasien tampak makan 4 sendok makanan
yang disediakan rumah sakit.
 TD : 140/70 MmHg, N : 90X/menit, RR :
20x/menit, S : 36,5

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi Dilanjutkan

I:

 Kaji sejauh mana ketidak adekuatan nutrisi

klien.
 Anjurkan kebersihan oral sebelum makan.
 Sediakan makanan yang menarik.
 Anjurkan makan pada posisi tegak
 Beri makan sedikit tapi sering ( makanan
yang banyak mengandung serat )
 Timbang berat badan sesuai indikasi
Rabu, 11 3 S:
Mei 2016
 Pasien mengatakan badannya terasa berat
 Pasien mengatakan sulit mengangkat
kakinya.
O:

 Tampak adanya edema pada kedua tangan

dan kaki klien
 BB klien 57 Kg
 Albumin terakhir pada tanggal 9 Mei 2016
2,0 mg/dl
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

I:

 Ukur intake dan output cairan

 Timbang berat badan klien
 Kolaborasi pemberian lasix 1 amp/8 jam