LAPORAN INDIVIDU

KASUS HARIAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUP dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat

Oleh :
Nama : ....................................
NIM : .....................................

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
 FORMAT LAPORAN INDIVIDU
KASUS HARIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. INITIAL ASSESSMENT

Nama Tn / Ny : Umur : tahun Tanggal MRS : .........................., pukul : ............

Alamat : Agama : Tanggal pengkajian :......................, pukul :.........
No. Med Rec :
Penanggung jawab :
Nama :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat rumah : Tlp................................

Diagnosa Medik :

Datang ke RS dengan Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  lain-lain

B. PENGKAJIAN PRIMER
Keluhan utama:

PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

A. Airway
 Paten
 Tidak paten:
 Pangkal lidah jatuh
 Sputum
 Darah
 Spasme
 Benda Asing
 Suara nafas:
 Normal
 Stridor
 Tidak ada suara napas
Lain-lain………………

B. Breathing

1. Pola nafas:
 Apneu
 Dyspneu
 Bradipneu
 Takhipneu
 Orthopneu

2. Bunyi Nafas:
 Vesikuler
Whezing
 Stridor
 Ronchi
3. Irama Nafas
Teratur  Tidak teratur

4. Frekuensi Nafas:........…….x/mt

5. Penggunaan otot Bantu nafas

 Retraksi dada
 Cuping hidung

6. Jenis pernafasan:
 Pernafasan dada:
 Peranafasan perut

Lain-lain :

C. Circulation

1. Akral :
 Hangat  Dingin
2. Pucat :
 Ya  Tidak
3. Cianosis :
Ya  Tidak
4. Pengisian Kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
5. Nadi :
Teraba  Tidak teraba

6. Tekanan darah .......... mmHg

7. Perdarahan :
 Ya Tidak
*)Jika Ya ……....…. Cc

*)Lokasi pendarahan...............

8. Kelembaban kulit :
Lembab  Kering

9. Turgor :
 elastis
 tidak elastis

Lain-lain………………

10. Adanya riwayat kehilangan

cairan dalam jumlah besar :
 diare,
Frekuensi....................x/hari
Jumlah .......................
 muntah
Frekuensi ..................x/hari
 luka bakar
Luas luka bakar ….......%
Grade:
Lain-lain………………
D. Disability.

1. Tingkat kesadaran : Nilai GCS

a. Dewasa :
E: M: V:

b.Anak :
A: V: P: U:

2. Pupil
a. Respon Cahaya +/ -

b. Ukuran pupil :
 Isokor
 An Isokor

c. Diameter
 1mm  2 mm
 3mm  4mm

3. Penilaian Ekstremitas
Sensorik  Ya  Tidak.
Motorik  Ya  Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts ........

Lain-lain………………

E. Exposure

 Trauma
Lokasi trauma.................….............

 Adanya jejas/ luka

Lokasi : ...........................................

ukuran luas.....................cm2

kedalaman luka........................cm

 Keluhan nyeri
Lokasi .............................................

Intensitas.........................................

Skala nyeri......................................

Lain-lain……………….....................
 PRIORITAS ANALISA
MASALAH MASALAH PEMBAHASAN
KEPERAWATAN

Dari diagnosa keperawatan yang Masalah keperawatan di dukung data Pembahasan mengenai kondisi pasien
muncul disusun berdasarkan aktual dan resiko. berrdasarkan hasil analisa data sampai
prioritas. pengambilan tindakan emergency berdasarkan
buku sumber / rujukan.
DAFTAR PUSTAKA (minimal 3 text book, 3 jurnal)
 LAPORAN INDIVIDU
KASUS HARIAN

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL (OK EMG)

RSUP dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat

Oleh :
Nama : ....................................
NIM : .....................................

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
 FORMAT LAPORAN INDIVIDU
KASUS HARIAN
DI INSTALASI BEDAH SENTRAL (OK EMG)

C. INITIAL ASSESSMENT

Nama Tn / Ny : Umur : tahun Tanggal MRS : .........................., pukul : ............

Alamat : Agama : Tanggal pengkajian :......................, pukul :.........
No. Med Rec :
Penanggung jawab :
Nama :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat rumah : Tlp................................

Diagnosa Medik :

Datang ke RS dengan Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  lain-lain

D. PENGKAJIAN PRIMER
Keluhan utama:

PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

A. Airway
 Paten
 Tidak paten:
 Pangkal lidah jatuh
 Sputum
 Darah
 Spasme
 Benda Asing
 Suara nafas:
 Normal
 Stridor
 Tidak ada suara napas
Lain-lain………………

B. Breathing

7. Pola nafas:
 Apneu
 Dyspneu
 Bradipneu
 Takhipneu
 Orthopneu

8. Bunyi Nafas:
 Vesikuler
Whezing
 Stridor
 Ronchi
9. Irama Nafas
Teratur  Tidak teratur

10. Frekuensi Nafas:........…….x/mt

11. Penggunaan otot Bantu nafas

 Retraksi dada
 Cuping hidung

12. Jenis pernafasan:

 Pernafasan dada:
 Peranafasan perut

Lain-lain :

C. Circulation

11. Akral :
 Hangat  Dingin
12. Pucat :
 Ya  Tidak
13. Cianosis :
Ya  Tidak
14. Pengisian Kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
15. Nadi :
Teraba  Tidak teraba

16. Tekanan darah .......... mmHg

17. Perdarahan :
 Ya Tidak
*)Jika Ya ……....…. Cc

*)Lokasi pendarahan...............

18. Kelembaban kulit :

Lembab  Kering

19. Turgor :
 elastis
 tidak elastis

Lain-lain………………

20. Adanya riwayat kehilangan

cairan dalam jumlah besar :
 diare,
Frekuensi....................x/hari
Jumlah .......................
 muntah
Frekuensi ..................x/hari
 luka bakar
Luas luka bakar ….......%
Grade:
Lain-lain………………
D. Disability.

4. Tingkat kesadaran : Nilai GCS

a. Dewasa :
E: M: V:

b.Anak :
A: V: P: U:

5. Pupil
d. Respon Cahaya +/ -

e. Ukuran pupil :
 Isokor
 An Isokor

f. Diameter
 1mm  2 mm
 3mm  4mm

6. Penilaian Ekstremitas
Sensorik  Ya  Tidak.
Motorik  Ya  Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts ........

Lain-lain………………

E. Exposure

 Trauma
Lokasi trauma.................….............

 Adanya jejas/ luka

Lokasi : ...........................................

ukuran luas.....................cm2

kedalaman luka........................cm

 Keluhan nyeri
Lokasi .............................................

Intensitas.........................................

Skala nyeri......................................

Lain-lain……………….....................
 ANALISA
MASALAH KEPERAWATAN PEMBAHASAN

Masalah keperawatan di dukung data aktual dan Pembahasan mengenai kondisi pasien berrdasarkan hasil analisa
resiko. data sampai pengambilan tindakan emergency berdasarkan buku
sumber / rujukan.

DAFTAR PUSTAKA (minimal 3 text book, 3 jurnal)

 LAPORAN PENDAHULUAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN .....
DI.....

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Oleh :
Nama : ....................................
NIM : .....................................

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA

LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif
 LAPORAN KASUS LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA .... DENGAN.........

DI..............

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Oleh :
Nama : ....................................
NIM : .....................................

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : ................................ Tanggal MRS : ....................... .
Umur : ................................ No. Rekam Medis : ..........................
Jenis kelamin : ................................ Sumber Informasi : .........................
Alamat : ................................ Keluarga terdekat yang dapat segera
dihubungi ...........................................
Status marital : ................................ Pendidikan : ..........................
Agama : ................................ Alamat : ..........................
Suku :............................... Pekerjaan : ..........
Pendidikan : ...............................
Pekerjaan : ...............................

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama :

2. Faktor Pencetus :

3. Riwayat Penyakit dahulu :

4. Riwayat Penyakit Sekarang :

5. Diagnosa Medis :

III. RIWAYAT BIOLOGIS

1. Pola Nutrisi :

2. Pola Eliminasi :

3. Pola Istirahat dan tidur :

4. Pola Aktivitas dan bekerja :

IV. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi :
2. Persepsi diri :
3. Suasana hati :
4. Hubungan / komunikasi :
5. Pertahanan koping :
6.Sistem nilai kepercayaan :
VII. PENGKAJIAN FISIK
(Head toe toe atau per sistem)
1. Sistem Neurologi : Kesadaran ; GCS, R/ epilepsi,kejang?, Reflek?, #, trauma.
2. Sistem Penglihatan : bentuk, visus, konjunctiva, ukuran pupil, akomodasi, tanda radang,
alat bantu, pernahkah operasi?

3. Sistem Pendengaran (THT) : ABD, reaksi alergi, kesulitan menelan, keluhan?

4. Sistem Pernafasan : pola nafas, suara paru, sesak, batuk?, sputum?, nyeri?, trauma dada

5. Sistem Kardiovaskuler : RR, capilary refilling, JVP, Suara jantung, edema, nyeri, palpitasi,
baal, perubahan warna kulit, kuku dll, clubbing finger, akral dingin?

6. Sistem pencernaan : Nutrisi (I & O, nafsu makan, jenis diet, mual, muntah), BB, TB.
Eliminasi (BAB, BAK keluhan/gangguan?, kateter?, urin out put)

7. Sistem Reproduksi : GPA, perdarahan, keluhan?

8.Sistem muskuloskeletal : #, kekuatan otot, pergerakan ekstremitas, nyeri?

9. sistem integumen : Warna, integritas, turgor?

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. laboratorium ;

2. Pemeriksaan diagnostik lain :

IX. TERAPI SAAT INI :

X. ANALISA DATA
Data fokus :
Observasi khusus :
1. Monitoring Vital sign
2. Status Neurologi
3. Balance cairan

X. PRIORITAS MASALAH
XI. PROSES KEPERAWATAN

Nama pasien :…………….. Tanggal:…………

Diagnosa :……………..

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA RASIONAL
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN TINDAKAN
XII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien :…………. Tanggal:…………

Diagnosa :…………

EVALUASI
NO TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN (SOAP)

XIII. DAFTAR PUSTAKA (minimal 3 text book, 3 jurnal)