Hari/ Kode

Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Tanggal Dx.
Jum’at/ D.0054 15.00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau 17.00 S:
- Ny. M mengatakan
18-06-2021 keluhan fisik lainnya
masih nyeri
P: luka post sc
Q: mencengkram
O:
R: abdomen hinggakepinggang
- Ny M tampak meringis
S: 6
kesakitan
T: menetap
Pengkajian nyeri :
2. Memonitor kondisi umum sebelum
P: luka post sc
melakukan mobilisasi
Q: perih dan
- Pasien tampak meringis menahan
mencengkram
nyeri
R: abdomen hinggake
3. Melibatkan keluarga untuk membantu
perineum
pasien dalam melakukan pergerakan
S: 4-5
- Pasien dalam melakukan aktivitas
T: menetap
dibantu oleh suaminya dan ibunya
A:
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana Mobilitas fisik belum teratasi
(duduk di tempat tidur, duduk disisi
P:
tempat tidur, pindah dan tempat tidur Intervensi dilanjutkan
ke kursi roda 1. Mengidentifikasi
- Perawat mengajarkan pasien adanya nyeri atau
 untuk miring kiri dan miring keluhan fisik lainnya
kanan
2. Memonitor kondisi
umum sebelum
melakukan
mobilisasi
3. Melibatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
melakukan
pergerakan
4. Mengajarkan
mobilisasi sederhana
(duduk di tempat
tidur, duduk disisi
tempat tidur, pindah
dan tempat tidur ke
kursi roda

Jum’at/ D.00 15.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi 17.00 S:

- Terdapat luka post sc pada abdomen Ny. - Ny. M mengatakan
18-06-2021
M . kondisi luka terbalut dengan kasa masih nyeri
bersih
2. Membatasi jumlah pengunjung O:
- Perawat memberikan batasan terhadap - Ny M tampak meringis
keluarga yang ingin menjenguk Ny. M
kesakitan
3. Melakukan cuci tangan sebelum dan setelah Pengkajian nyeri :
kontak dengan pasien dan lingkungannya
serta mengajarkan cuci tangan pada P: luka post sc
keluarga Q: perih dan
- Perawat mencuci tangan dengan 6
mencengkram
langkah selama 30 detik, dengan sabun
dan air mengalir sebelum kontak dengan R: abdomen hinggake
pasien setelah kontak dengan pasien dan perineum
mengajarkan cara cuci tangan kepada
keluarga pasien S: 4-5
T: menetap
4. Berikan perawatan luka post Sc
A:
- Perawat menjadwalkan pergantian Resiko infeksi belum teratasi
pembalut luka pada tanggal 18-06-2021
P:
Intervensi dilanjutkan