STUDENT ORAL CASE ANALYSIS (SOCA)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M

DI RUANG TERATAI
RSUD HJ. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

Oleh :
Septavianada Jihan Azhar (180103091)
5A S1 Keperawatan

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN II

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
TAHUN 2021
PATHWAY

Hormon, usia, paritas, genetik

Peningkatan reseptor estrogen

Hiperplasia sel imatur

Mioma Uteri

Perdarahan pervagina
Pembesaran Uterus

Tindakan bedah (hipertektomi,

miomektomi

Luka insisi

Terputusnya integritas Robekan pada jaringan

jaringan perifer

Kerusakan mobilitas Nyeri akut

fisik

Hambatan
mobilitas fisik
ANALISA DATA
Simptom Etiologi Problem
Ds: Agen cedera fisik Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri
pada luka post operasi
Do:
O: sering timbul
P: nyeri bertambah ketika
bergerak
Q: seperti ditusuk
R: diperut, dan tidak menyebar
S: 4
T: diam berbaring

Ds: Intoleran aktivitas Hambatan mobilitas fisik

- Pasien mengatakan
kesulitan membolak balik
tubuh
Do:
- Post op miomektomi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleran aktivitas
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Rencana Perawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
dx Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri 1400
keperawatan selama 2x24 jam - Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan masalah nyeri teratasi komprehensif
dengan kriteria hasil: - Gunakan strategi
Tingkat nyeri 2102 komunikasi terapeutik
Indikator Awal Akhir - Tentukan akibat dari
Nyeri yang 2 4 pengalaman nyeri
di laporkan terhadap kualitas hidup
Panjangnya 3 4
pasien
episode nyeri
- Gali bersama pasien faktor
Ekspresi 4 5 - faktor yang memperberat
wajah nyeri nyeri
Tidak bisa 3 4 - Dorong pasien untuk
istirahat menggunakan obat –
Kehilangan 4 5
obatan penurun nyeri yang
nafsu makan
adekuat
- Dukung istirahat / tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri
2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Prningkatan mekanika tubuh
fisik keperawatan selama 2x24 jam (0140)
diharapkan masalah hambatan - Edukasi pasien tentang
mobilitas fisik teratasi dengan pentingnya postur (tubuh)
kriteria hasil: yang benar
Pergerakan 0208 - Instruksikan pasien untuk
Indikator Awal Akhir menggunakan kaki
Gerakan 3 5 terlebih dahulu ketika
sendi mulai berjalan berdiri
 Berjalan 2 5 - Berikan edukasi tentang
Bergerak 2 5 kemungkinan posisi
dengan penyebab nyeri akut
mudah

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari, tanggal/ Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Ttd

jam
Rabu, 17 Feb Mengkaji skala nyeri Ds: pasien mengatakan nyeri pada
06.00 luka post operasi
Do:
O: sering timbul
P: bertambah ketika bergerak
Q: seperti ditusuk
R: perut, tidak menyebar
S: 4
T: diam berbaring
Rabu, 17 Feb - Pemberian obat injeksi Ds: pasien kooperatif
08.00 ketorolac, asam mefenamat Do: injeksi masuk, luka kering
- perawatan luka post operasi

Rabu, 17 Feb - melatih duduk Ds: pasien kooperatif

14.00 - memberikan teknik Do: mengajarkan teknik relaksasi
relaksasi nafas dalam nafas dalam
Rabu, 17 Feb - memonitor ttv Ds: pasien kooperatif
15.00 - injeksi ketorolac Do:
- Pemberian obat oral busmin TD: 111/67 mmHg
N: 95x/mnt
S: 36,4
R: 20x/mnt
Rabu, 17 Feb - injeksi ketorolac, Ds: pasien kooperatif
23.00 ceftriaxone Do: injeksi masuk

Kamis, 18 Feb - memonitor ttv Ds: pasien kooperatif

06.00 - melatih berjalan Do:
TD: 120/87 mmHg
N: 98x/mnt
S: 36,4
R: 20x/mnt
Kamis, 18 Feb - Perawatan luka post op Ds: pasien kooperatif
08.00 - injeksi ketorolac, Do: tindakan ganti balut dilakukan
ceftriaxone, asam mefenamat
- obat oral busmin
Kamis, 18 Feb Mengkaji skala nyeri Ds: pasien mengatakan nyeri
10.00 berkurang
Do:
O: jarang timbul
P: nyeri berkurang saat bergerak
Q: nyeri ditusuk berkurang
R: berpusat pada daerah post op
S: 2
Kamis, 18 Feb Aff infus
13.00

EVALUASI KEPERAWATAN

No.dx Hari, tanggal / jam Evaluasi ttd

1. Rabu, 17 Februari S: pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi

06.00 O:
- O: sering timbul
- P: bertambah ketika bergerak
 - Q: seperti ditusuk
- R: perut, tidak menyebar
- S: 4
- T: diam berbaring
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi manajemen nyeri
2. Rabu, 17 februari 2021 S: pasien mengatakan sudah bisa duduk
15.00 O: pasien duduk mandiri
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi latihan berjalan
1. Kamis, 18 Februari S: pasien mengatakan nyeri berkurang
10.00 O:
- O: jarang timbul
- P: nyeri berkurang saat bergerak
- Q: nyeri ditusuk berkurang
- R: berpusat pada daerah post op
- S: 2
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
2. Kamis, 18 Februari S: pasien mengatakan sudah bisa berjalan
13.00 O: pasien berjalan mandiri
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi, pasien pulang