AUTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL

PADA NY......G..... P..... A .....

No. Registrasi :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Pengkaji :

I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Identitas Ibu / suami
NAMA
Umur
Nikah/Lamanya :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
2. Data Biologis
a. Keluhan Utama :

b. Riwayat Keluhan :
Utama

3. Riwayat Kesehatan yang lalu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5 Riwayat Haid
Menarce : Siklus Haid :

Haid terakhir : Tafsir Persalinan :

6 Riwayat Persalinan dan Nifas yang lalu

a. Anak pertama :
Persalinan :

Nifas :

b. Anak kedua :

Persalinan :

Nifas :

c. Anak ketiga :

Persalinan :

Nifas :

d. Anak keempat :

Persalinan

Nifas :

e. Anak Kelima :

Persalinan :

Nifas :

f. Anak keenam :

Persalinan :

Nifas
7 Riwayat Kehamilan sekarang

8 Data Psikososial, Ekonomi dan Spritual

1 Ibu dan keluarga menerima kehamilan ini
2 Hubungan Ibu dengan keluarga baik
3 Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
4 Pendapatan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
5 Ibu selalu berdoa semoga persalinannya lancar
9 Pola Kebiasaan sehari-hari
1 Kebutuhan
Nutrisi
a Kebiasaan
Makan :

Minum :

b Selama inpartu

10. DATA OBYEKTIF

1.Pemeriksaan
Umum
Keadaan umum :

keadaran :

TTV

Tekana Darah :

Nadi :

Suhu :

Pernapasan :

2.Pemeriksaan
Fisik
a.Inspeksi
Muka :

Mata :

Mulut :
 Hidung :

Leher :

Dada :

Perut :

genetalia :

Extremitas :

b.Palpasi
Leher :

payudara :
Perut
Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :
Leopold IV :

Askultasi :
His : -
3.Pemeriksaan
dalam

II IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

1. Diagnosa :

2. DO
Keadaan umum :
Kesadaran :
tensi :
Nadi :
suhu :
Pernapasan :
Inspeksi
Perut :

genetalia :
palpasi
Leopold I :

Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :

Askultasi :
His :-
3.Pemeriksaan
dalam

A/P 1.

 2.

1.

TTV
KU :
Kesadaran :

Tensi :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan :

TTV

KU

TD

Nadi

Suhu

Pernafasan

Urine

Jam

Jam

Jam

Jam

KU

TD

Nadi

Suhu

Pernafasan
Jam

Jam

KU

TD

Nadi
Suhu

Pernafasan

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

KU
TTV

Jam

KU

TTV

Jam

KU

TTV

Jam

Jam

KU
 TTV

Jam 19.00
Jam 19.45
KU
TTV
Jam 20.00
Jam20.15
KU
TTV
Jam 20.45
KU Lemah
TTV TD : 80/60 mmHg
N : 64x/menit
S : 37.70C
P : 24x/menit

Jam 21.15
KU Lemah

TTV TD : 80/50 mmHg

N : 58x/menit
S : 37.50C
P : 20x/menit
Jam 21.45
KU Lemah
TTV TD ; 80/50 mmHg
N : 50x/menit
S : 37.30C
P : 28x/menit
Jam 22.00 Infus terlepas sendiri’
Pasang O2 5 Lpm

Jam 22.15
KU Lemah
TTV TD : 80/60 mmHg
N : 40x/menit
S : 37.30C
P : 26x/menit

Pasang ulang infus

Lapor dr Anton
a/i dokter Anton
- Guyur RL 1 kolf
- Cito GDS = 35
- Stop Nifedipine
Lapor dr.Anton
a/i dr Anton
 Injeksi D 40 50 cc
Jam 23.00 Injeksi D40 50 cc/iv
Jam 23.05
KU Apatis
TTV TD: 80/50 mmHg
N : 46x/menit
S : 37.20C
P : 28x/menit
Jam 23.30
KU Apatis
TTV TD : 80/60 mmHg
N : 50x/menit
S : 37.30C
P : 30x/menit
18 maret 2016
Jam 00.00
KU Apatis
TTV TD : 80/P
N : 46x/menit
S : 36.20C
P : 30x/menit
Jam 00.30
KU Apatis
TTV TD : 80/P
N : 40x/menit
S : 36.10C
P : 30x/menit
Jam 01.00
KU Apatis
TTV TD : 80/P
N : 40x/menit
S : 36.00C
P : 30x/menit

Lapor dr Anton
Jam 01.15
KU Apatis
TTV TD : 60/P
N : 42x/menit
S : 36.00C
P : 30x/menit

a/i dokter Anton

- Guyur RL 1 kolf
- Cek GDS = 77
Jam 01.20 Pasien Ambulasi ke ICU