Asuhan Keperawatan Pada Tn.

A
di Ruang Hemodialisa
RSUD Sekarwangi Kabupaten Sukabumi

Perawat : Nandang Aprilianto

Tanggal : 05 April 2021

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 65 Tahun
No medis : 00012555
Pekerjaan : Pensunan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Zamrud Raya no.38 Perum Baros
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 3 April 2021
Jam MRS : 07.15 WIB
Diagnosa Medis : CKD stg V

Penanggung Jawab
Nama : Ny.L
Usia : 60 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Zamrud Raya no.38 Perum Baros
Hubungan : Istri klien
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien masuk ke ruang Hemodialisa rumah sakit RSUD Sekarwangi
pada tanggal 3 April 2021 pukul 07.00 WIB. Tn.A adalah pasien gagal
ginjal yang rutin menjalankan hemodialisa.
b. Keluhan Utama
Klien mengatakan berat badan naik.
c. Riwayat Penyakit Saat Ini
Klien mengatakan berat badannya naik. Tn.A adalah pasien gagal ginjal
yang rutin menjalankan hemodialisa dengan 2x/minggu
d. Riwayat Penyakit Dahulu dan Gaya Hidup
Klien mengatakan klien adalah pasien gagal ginjal.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami
riwayat penyakit yang sama dengan yang diderita klien dan tidak
memiliki penyakit keturunan seperti DM, dan Penyakit menular seperti,
Hepatitis.
3. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Pola Aktivitas Keluhan
Nutrisi:
1 - Makan BB Meningkat
- Minum
Eleminasi
2 - BAB Tidak ada Keluhan
- BAK
Tidur:
3 - Tidur Malam Tidak ada Keluhan
- Tidur Siang
Aktivitas/Mobilitas Fisik ADL dibantu oleh
4
keluarga
5 Personal Hygiene: Tidak ada Keluhan
- Mandi
 - Gosok Gigi
- Keramas

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E4 V5 M6)
Vital Sign : Tekanan Darah 160/90 mmHg
Nadi 85x Menit
Respirasi 24x/Menit
Suhu 36o C
b. Sistem Sirkulasi
Tekanan darah 160/90 mmHg, suhu 36o C, nadi 85x/menit, tidak
terdapat tanda-tanda dehidrasi dan odema, bunyi jantung normal,
konjungtiva an anemis, akses vascular di AV-Vistula kiri.
c. Sistem Respirasi
Pola nafas normal, frekuensi nafas 24x/menit, bunyi nafas vesikuler.
d. Sistem Nutrisi
BB Pre-HD 46 kg, BB Post-HD 44 kg, BB Kering 45 kg, BB Post-HD
44 kg tidak ada keluhan mual, muntah, tidak anoreksia, tidak disfalgia,
dan tidak ada alergi makanan.
e. Skrinning Gizi (Penilaian Status Gizi Menggunakan Malnutrition
Skrinning Tools (MST))
Pasien tidak mengalami penurunan berat badan, tidak anoreksia dengan
kesimpulan resiko rendah.
f. Resiko Jatuh (Morse Scale)
Tidak memiliki riwayat jatuh dalam 3bulan terakhir, tidak memiliki
diagnose sekunder, tidak memakai alat bantu jalan, memakai terapi
heparin, cara berjalan/berpindah normal, dan status mental berorientasi
baik, sehingga jumlah skor 20 dengan kesimpulan tidak beresiko.
5. Resep Hemodialisa
 Time : 3 Jam
QR : 250 ml/menit
QD : 500 ml/menit
UF Goal : 250 ml
Heparinisasi
Dosis Sirkulasi : 5000 iu
Dosis Awal : 2000 iu
Dosis Maintanence : 1000 iu/jam
Total Heparine : 5000 iu

B. ANALISA DATA
No Data (Simptom) Etiologi Problem
1 DS : CKD Gangguan
Klien mengatakan berat ↓ keseimbangan
badan naik Aktivitas aldosterone ↑ cairan &
DO: ↓ elektrolit
klien tampak lemas Retensi Na + air
TD 160/90 mmHg ↓
S 36o C Filtrasi Glomelurus
N 85x/menit (GFR) ↓
RR 24x/menit ↓
BB Pre-HD 46 kg Gangguan
BB Post-HD 44 kg keseimbangan cairan &
BB Kering 45 kg elektrolit
BB Post-HD 44 kg ↓
Setting Mesin : Eritropoetin ↓
- Time 3 Jam ↓
- UF Goal 250 ml Metabolisme ↓
- Heparin 5000 iu ↓
2 DS : Intoleransi
Intoleransi aktivitas
Klien mengatakan lemas Aktivitas
 DO:
Klien tampak lemas,
ADL dibantu keluarga

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit berhubungan dengan volume
cairan tidak seimbang
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan metabolisme, keletihan

D. NURSING CARE PLAN

N Diagnosa Perencanaan
o Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1 Gangguan Setelah Observasi tekanan Untuk mengetahui
keseimbangan dilakukan darah jumlah cairan yang
cairan & tindakan dapat diketahui
elektrolit keperawatan dengan
berhubungan 1x4 jam meningkatnya
dengan volume diharapkan beban kerja jantung
cairan tidak cairan & ditandai dengan
seimbang elektrolit meningkatnya
klien seimbang, tekanan darah
dengan KH:
- Intake dan Observasi intake dan Untuk mengetahui
output output klien jumlah cairan yang
seimbang masuk dan keluar
- BB ideal
- TTV dalam Timbang berat badan Peningkatan dan
batas normal klien penurunan berat
badan menunjukkan
gangguan
keseimbangan
 cairan & elektrolit

Kolaborasi : Diet yang tepat akan

Diet mencegah gangguan
keseimbangan
cairan & elektrolit.

Dialisis akan
Lakukan dialysis menyeimbangkan
sesuai indikasi volume cairan
2 Intoleransi Setelah Observasi kelelahan Mengetahui
aktifitas dilakukan klien keadaan kelelahan
berhubungan tindakan klien
dengan keperawatan
penurunan 1x4 jam Anjurkan pasien Aktifitas lebih dapat
metabolisme, diharapkan klien untuk tidak membuat klien
keletihan tidak mengalami melakukan aktifitas cepat lelah
kelelahan, lebih
dengan KH:
- Klien tampak Anjurkan klien Istirahat yang cukup
segar untuk beristirahat dapat memulihkan
- ADL jika kelelahan kondisi klien
dilakukan
secara mandiri

E. IMPLEMENTASI & EVALUASI

N Diagnosa Implementasi Evaluasi
o Keperawatan
1 Gangguan 1. Mengobservasi S:
keseimbangan tekanan darah Klien mengatakan berat
 cairan & elektrolit 2. Mengobservasi intake badan kembali seperti
berhubungan dan output klien sebelum naik
dengan volume 3. Menimbang berat O:
cairan tidak badan klien TD: 160/90 mmHg
seimbang 4. Kolaborasi : S: 36o C
- Diet N: 85 x/mnt
- Melakukan dialysis RR: 24 x/mnt
sesuai indikasi BB post HD : 44 kg
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
2 Intoleransi aktifitas 1. Mengobservasi S:
berhubungan kelelahan klien Klien mengatakan masih
dengan penurunan 2. Menganjurkan pasien merasa lemas
metabolisme, untuk tidak O:
keletihan melakukan aktifitas Klien tampak lemas
lebih ADL dibantu keluarga
3. Menganjurkan klien A: Masalah belum teratasi
untuk beristirahat jika P: Lanjutkan intervensi
kelelahan

F. LEMBAR OBSERVASI
G. Lembar Observasi HD (3 April 2021)
Pre Hemodialisa Post Hemodialisa
Jam 07.15 10.30
Respirasi 20 20
Tekanan darah 160/90 150/90
Nadi 84 84
Suhu 36 36
BB pre HD 46 44
BB post HD yang 44 45
lalu
TINDAKAN
PRE HD INTRA DIALIS POST HD
Mengobservasi Memulai HD UF : 19 W
keadaan klien
Melakukan Mengobservasi HD QB : 25 V
pemeriksaan cairan
dan peralatan
Menyesuaikan Mengakhiri HD sesuai Akses : Av
tekanan untuk program
meneluarkan cairan
INTRA DIALIS
Jam UF TD P/R/S Qb Makan/Minu UF
Rate m Tercapai
07.20 700 160/90 86/20/36 250 0 0
08.20 700 160/90 84/20/36 250 50 700
09.20 700 150/90 86/20/36 250 50 1400
10.20 700 150/90 84/20/36 250 0 2000
JUMLAH 3100